Significado de líquido pleural
Se define fluido pleural o líquido se interpõe entre as duas lâminas serosas que constituem a pleura, essa dupla camada de tecido conjuntivo que tem a função de sustentar e cobrir os pulmões. Uma quantidade adequada de líquido pleural é essencial para facilitar a respiração: agindo como um lubrificante, esse líquido garante o deslizamento das duas lâminas serosas.
Algumas patologias podem favorecer o acúmulo de líquido na cavidade pleural: nessas situações, a análise do líquido pleural é fundamental para identificar a causa desencadeante. O exame físico-químico, microbiológico e morfológico do líquido pleural é muito útil para traçar um diagnóstico definitivo, excluindo ou confirmando a suspeita clínica formulada através dos pré-testes.
Formação e reabsorção
A produção de fluido pleural, como a de todos os fluidos interpostos entre um lado vascular e um extravascular, é fortemente condicionada pela lei de Starling. Esta lei descreve o papel da pressão hidrostática e da pressão oncótica no movimento do fluido (fluido pleural) através das membranas capilares.
- A pressão hidrostática favorece a filtração, portanto o escape do líquido dos capilares para a cavidade pleural; essa pressão depende da aceleração da gravidade sobre o sangue imposta pelo coração e da patência vascular, portanto quanto maior a pressão arterial e maior a pressão hidrostática, e vice-versa. Conforme mostrado na figura, a pressão hidrostática prevalece no nível da pressão sanguínea, extremidades arteriais dos capilares.
- A pressão coloidosmótica (ou simplesmente oncótica) das proteínas plasmáticas atrai o líquido para o interior dos capilares, favorecendo a reabsorção do líquido pleural. À medida que a concentração de proteínas no sangue aumenta, a pressão oncótica aumenta e a extensão da reabsorção; vice-versa, em um sangue pobre em proteínas a pressão oncótica é baixa e a reabsorção menor → maiores quantidades de líquido se acumulam na cavidade pleural, como acontece na presença de doenças hepáticas graves com síntese reduzida de proteínas plasmáticas no fígado.
É importante ressaltar que a pressão oncótica das proteínas plasmáticas é sempre maior do que a exercida pelas proteínas do líquido pleural, presentes em concentrações bem menores, conforme mostra a figura, a pressão oncótica prevalece ao nível da extremidade venosa dos capilares.
Em condições fisiológicas, a entidade dos dois processos (hidrostático e oncótico) está equilibrada → NÃO há variação do líquido pleural
A circulação pulmonar que irriga a pleura visceral tem pressão oncótica idêntica à da circulação geral, mas em seus capilares a pressão hidrostática é significativamente menor, estimada em torno de 20 cm H2O a menos.
- Na pleura visceral, o líquido pleural tende a ser retirado da cavidade pleural em direção aos capilares: por isso, prevalecem as forças de evocação do líquido em direção ao compartimento intravascular.
O delicado entrelaçamento entre as forças de reabsorção e filtração, combinado com a permeabilidade da parede capilar, a superfície total das duas membranas pleurais e o coeficiente de filtração, garante o equilíbrio entre a produção e a reabsorção dos líquidos contidos na cavidade pleural.
A quebra do equilíbrio dessas forças pode colocar todos os mecanismos de regulação e controle em uma pirueta. O aumento da pressão hidrostática, associado à diminuição da pressão oncótica e da pressão no espaço pleural, também pode favorecer doenças graves, como o derrame pleural.
Lei de Starling
Lei de Starling Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]
[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → pressão líquida de filtraçãoQ → fluxo de líquido [ml / min]
K → constante de filtração (constante de proporcionalidade) [ml / min mmHg]
Pi → pressão hidrostática [mmHg]
π (pi) → pressão oncótica [mmHg]
σ (sigma) → coeficiente de reflexão (útil para avaliar a capacidade da parede capilar de se opor ao fluxo de proteínas em relação à água)
Generalidades e tipos
Uma amostra do líquido pleural é coletada por aspiração, por meio de uma agulha especial inserida diretamente na cavidade torácica (toracocentese).
Em termos de eletrólitos, a composição do líquido pleural é muito semelhante à do plasma, mas - ao contrário deste - contém uma concentração proteica inferior (<1,5 g / dl).
Em condições fisiológicas, estabelece-se uma pressão subatmosférica na cavidade pleural, portanto negativa (correspondente a -5cm H2O) .Esta diferença de pressão é fundamental para favorecer a adesão entre as duas membranas serosas da pleura: com isso, o colapso do pleura é evitada.
Normalmente, o conteúdo de glicose no líquido pleural é semelhante ao do sangue. A concentração de glicose pode diminuir na presença de artrite reumatoide, LES (lúpus eritematoso sistêmico), empiema, neoplasias e pleurisia tuberculosa.
Os valores de pH do líquido pleural também são muito semelhantes aos do sangue (pH ≈ 7). Se esse valor sofrer uma redução significativa, o diagnóstico de tuberculose, hemotórax, artrite reumatoide, neoplasias, empiema ou ruptura esofágica é muito provável. Caso contrário, o líquido pleural assume as características de um transudato.
A amilase do líquido pleural está elevada nos casos de disseminação neoplásica, ruptura esofágica e derrame pleural associados à pancreatite.
O líquido pleural apresenta coloração amarelo-citrino em 70% dos casos. Uma variação cromática pode ser sinônimo de uma patologia em curso:
- A presença de sangue no líquido pleural (manchas avermelhadas na amostra de líquido) pode ser um sintoma de infarto pulmonar, tuberculose e embolia pulmonar. Essa condição clínica é conhecida como hemotórax.
- Já o líquido pleural leitoso refere-se à presença de quilo na cavidade pleural (quilotórax). Uma condição semelhante pode surgir de câncer, trauma, cirurgia ou qualquer ruptura do ducto torácico. O pseudoquilotórax (rico em lecitina-globulinas) parece resultar mais frequentemente de doenças tuberculosas e artrite reumatóide.
- O aspecto purulento do líquido pleural assume outro significado patológico: falamos de empiema pulmonar, expressão de tuberculose, abscessos subfrênicos ou infecções bacterianas em geral.Neste caso, o líquido pleural é rico em granulócitos neutrofílicos.
- Quando o líquido pleural assume uma coloração esverdeada ou alaranjada, é muito provável a presença de uma quantidade elevada de colesterol.
A análise do líquido pleural dá uma ideia da possível patologia que aflige o paciente: a este respeito, é feita uma distinção entre líquido pleural exsudativo e transudativo.
Líquido pleural exsudativo
Definições:
- O exsudato é um líquido de consistência variável que se forma durante processos inflamatórios agudos de vários tipos, acumulando-se nos interstícios teciduais ou nas cavidades serosas (pleura, peritônio, pericárdio).
- o transudato não é formado como resultado de processos inflamatórios e, como tal, é desprovido de proteínas e células; em vez disso, deriva do aumento da pressão venosa (portanto capilar), na ausência de aumento da permeabilidade vascular.
EXUDADOS podem ser a expressão de processos inflamatórios da pleura e neoplasias. Um exsudado pleural tem um alto teor de proteína (> 3g / dl) e uma densidade geralmente maior que 1,016-1,018.
Um líquido pleural exsudativo é rico em linfócitos, monócitos, neutrófilos e granulócitos; essas células inflamatórias são a expressão de efusões típicas de infecções bacterianas, espécies sustentadas por Staphylococcus aureus, Klebsiella e outras bactérias gram negativas (típico de empiema). A detecção de líquido pleural exsudativo requer diagnóstico diferencial. As causas mais frequentes de derrame pleural exsudativo são artrite reumatoide, câncer, embolia pulmonar, lúpus eritematoso, pneumonia, trauma e tumor.
Líquido pleural exsudativo
Razão líquido pleural / proteína plasmática> 0,5
Proteínas LP> 3g / dl
LDH no líquido pleural / plasma LDH> 0,6
LDH do líquido pleural> 200 UI (ou, em qualquer caso, maior que 2/3 do limite superior do intervalo de referência para LDH no soro)
pH 7,3-7,45
Fluido pleural transudativo
Um líquido pleural transudativo é o resultado do aumento da pressão hidrostática nos capilares, associado à redução da pressão oncótica. Em situações semelhantes, as pleuras são saudáveis. A detecção de um líquido pleural transudativo costuma ser uma expressão de cirrose, congestiva insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica e embolia pulmonar, condições associadas a uma redução das proteínas plasmáticas (↓ pressão oncótica) e / ou um aumento da pressão arterial (↑ pressão hidrostática). O pH do líquido pleural transudativo é geralmente entre 7,4 e 7,55.
O diagnóstico diferencial entre exsudato e transudato pode ser obtido por meio da dosagem de proteínas e LDH no líquido pleural e no soro.
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