Ingredientes ativos: Esomeprazol
Nexium 10 mg grânulos gastrorresistentes para suspensão oral, em saqueta
As bulas do Nexium estão disponíveis para os tamanhos de embalagem:- Nexium 10 mg grânulos gastrorresistentes para suspensão oral, em saqueta
- Nexium 20 mg comprimidos gastrorresistentes, Nexium 40 mg comprimidos gastrorresistentes
- NEXIUM 40 mg pó para solução injetável / infusão
Por que o Nexium é usado? Para que serve?
Nexium contém uma substância denominada esomeprazol, que pertence a um grupo de medicamentos denominados inibidores da bomba de protões. Estes medicamentos atuam reduzindo a quantidade de ácido produzida pelo estômago.
Nexium é usado no tratamento da "doença do refluxo gastroesofágico".
- O refluxo gastroesofágico ocorre quando o ácido do estômago escapa para o esôfago, causando dor, inflamação e azia. A azia consiste em uma sensação de queimação que sobe do estômago ou do peito em direção ao pescoço.
- Em crianças, os sintomas podem incluir o conteúdo do estômago retornando à boca (regurgitação), enjoos (vômitos) e baixo ganho de peso.
Contra-indicações Quando Nexium não deve ser usado
Não tome Nexium
- se tem alergia (hipersensibilidade) ao esomeprazol ou a outros inibidores da bomba de protões semelhantes (p.ex. pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, omeprazol) ou a qualquer outro componente dos grânulos gastrorresistentes de Nexium.
- se está a tomar um medicamento contendo nelfinavir (usado para tratar o VIH).
Precauções de uso O que você precisa saber antes de tomar Nexium
Tome especial cuidado com o Nexium
- se tiver problemas de fígado, informe o seu médico, pois ele pode prescrever uma dose mais baixa
- se tiver problemas renais, informe o seu médico.
Nexium pode mascarar os sintomas de outras doenças. Portanto, se alguma das situações a seguir acontecer com você enquanto estiver tomando Nexium, informe o seu médico imediatamente:
- Perde muito peso sem motivo.
- Você tem dores de estômago ou indigestão.
- Comece a vomitar repetidamente.
- Você tem dificuldade para engolir.
- Vomita sangue ou tem fezes pretas (fezes com manchas de sangue).
Se o Nexium foi prescrito "conforme necessário", entre em contato com o seu médico se os sintomas persistirem ou se suas características mudarem. O tratamento sob demanda não foi estudado em crianças e, portanto, não é recomendado neste grupo de pacientes.
Se você tomar um inibidor da bomba de prótons como Nexium, especialmente por mais de um ano, você pode ter um risco ligeiramente aumentado de fratura do quadril, pulso ou coluna vertebral. Se você tem osteoporose ou está tomando corticosteroides (o que pode aumentar o risco de osteoporose) consulte o seu médico.
Interações Quais medicamentos ou alimentos podem modificar o efeito do Nexium
Informe o seu médico ou farmacêutico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outros medicamentos, incluindo medicamentos obtidos sem receita médica. Nexium pode afetar a forma como alguns outros medicamentos atuam e alguns medicamentos podem ter efeito em Nexium.
Em particular, informe o seu médico ou farmacêutico se estiver tomando algum dos seguintes medicamentos:
- Atazanavir (usado para tratar o VIH) .Não tome Nexium se estiver a tomar nelfinavir.
- Clopidogrel (usado para prevenir coágulos sanguíneos)
- Cetoconazol, itraconazol ou voriconazol (usados para tratar infecções causadas por fungos).
- Erlotinib (usado para tratar o câncer).
- Diazepam (usado no tratamento da ansiedade ou no relaxamento muscular).
- Citalopram, imipramina ou clomipramina (usados para tratar a depressão).
- Fenitoína (usada na epilepsia).
- Varfarina ou cumarina (medicamentos chamados anticoagulantes que são usados para tornar o sangue mais fluido).
- Cilostazol (usado para tratar claudicação intermitente - dor nas pernas ao caminhar, que é causada por fornecimento insuficiente de sangue).
- Cisaprida (usado para indigestão e azia).
- Claritromicina (usada para tratar infecções).
- Digoxina (usada para problemas cardíacos).
- Metotrexato (um medicamento usado na quimioterapia de alta dose para tratar o câncer) - se você estiver tomando uma dose alta de metotrexato, o seu médico pode interromper temporariamente o tratamento com Nexium.
- Tacrolimus (usado em transplantes de órgãos)
- Rifampicina (usada para tratar a tuberculose).
- Erva de São João (Hypericum perforatum) (usada para tratar a depressão).
Tomar Nexium grânulos gastrorresistentes com alimentos e bebidas
Nexium gastro-resistente granulado pode ser tomado com ou sem alimentos.
Avisos É importante saber que:
Gravidez e amamentação
Antes de tomar Nexium, informe o seu médico ou farmacêutico se estiver grávida ou se estiver tentando engravidar. O seu médico dir-lhe-á se pode tomar Nexium durante este período. Nexium não deve ser tomado durante a amamentação.
Condução e utilização de máquinas
Não é provável que Nexium afete a sua capacidade de conduzir ou utilizar ferramentas ou máquinas.
Informações importantes sobre alguns ingredientes do Nexium
Nexium contém sacarose e glicose, que são tipos de açúcares. Portanto, é importante ter uma higiene bucal minuciosa e limpar regularmente os dentes com uma escova de dentes.
Se foi informado pelo seu médico que tem "intolerância a alguns açúcares, contacte-o antes de tomar Nexium.
Dose, método e tempo de administração. Como usar Nexium: Posologia
Tome Nexium sempre de acordo com as indicações do médico. Em caso de dúvida, consulte o seu médico ou farmacêutico.
O seu medicamento é fornecido na forma de grânulos contidos numa saqueta. Cada saqueta contém 10 mg de esomeprazol. O seu médico irá dizer-lhe quantas saquetas deve tomar por dia. O seu médico também lhe dirá quanto tempo deve tomá-los.
- Esvazie o conteúdo da (s) saqueta (s) para um copo com água. Não use água com gás. A quantidade de água depende do número de saquetas que o seu médico lhe disse para tomar de cada vez.
- Use 15 mililitros (ml) de água (3 colheres de chá) para cada saqueta. Isso significa que você precisará de 15ml para um sachê e 30ml para dois sachês.
- Misture os grânulos na água.
- Deixe o conteúdo engrossar por alguns minutos.
- Misture novamente e beba o conteúdo. Os grânulos não devem ser mastigados ou esmagados. Não deixe o conteúdo por mais de 30 minutos antes de beber.
- Se após retirar vestígios do produto permanecer no copo, acrescente mais água, misture e beba o conteúdo imediatamente.
Nexium gastro-resistente granulado pode ser tomado com ou sem alimentos.
Se você receber alimentação por sonda (gástrica), seu médico ou enfermeiro administrará Nexium por sonda. A informação para o seu médico ou enfermeiro encontra-se no final deste folheto.
Crianças
- Nexium não é recomendado para crianças menores de 1 ano.
- Crianças entre 1 e 11 anos podem tomar Nexium. A dose habitual é uma saqueta (10 mg) ou duas saquetas (20 mg) uma vez por dia. A dose para crianças é calculada com base no peso da criança e o médico decidirá qual a dose correta.
Adultos e adolescentes a partir dos 12 anos
A dose habitual é de duas saquetas (20 mg) ou 4 saquetas (40 mg) uma vez por dia.
Cidadãos idosos
Não há necessidade de alterar a dose se for idoso.
Pacientes com problemas hepáticos ou renais
- Em pacientes com problemas hepáticos graves, a dose diária máxima de Nexium é de 2 saquetas (20 mg). Em crianças de 1 a 11 anos com problemas hepáticos graves, a dose diária máxima de 10 mg não deve ser excedida.
- Não são necessárias reduções especiais da dose em pacientes com problemas renais. No entanto, se tiver problemas renais graves, o seu médico pode decidir fazer alguns testes.
Sobredosagem O que fazer se você tiver tomado Nexium demais
Se você tomar mais Nexium do que deveria
Se você tomou mais Nexium do que o prescrito pelo seu médico, entre em contato com o seu médico para uma consulta.
Se você esquecer de tomar Nexium
Se você se esqueceu de tomar uma dose de Nexium, tome-a assim que se lembrar. Se estiver quase na hora da próxima dose, espere até a hora habitual. Não tome uma dose a dobrar para compensar uma dose esquecida.
Caso ainda tenha dúvidas sobre o uso de Nexium, fale com o seu médico ou farmacêutico
Efeitos colaterais Quais são os efeitos colaterais do Nexium
Como todos os medicamentos, Nexium pode causar efeitos colaterais, embora nem todas as pessoas os sintam.
Reações alérgicas
Uma reação alérgica grave (anafilaxia) é um efeito secundário raro que afeta menos de 1 em 1.000 pessoas que tomam Nexium.
Você pode notar respiração ofegante, inchaço da face ou do corpo, erupção na pele, desmaios ou dificuldade para engolir. Se isso acontecer com você, pare de tomar Nexium e contacte o seu médico imediatamente.
Outros efeitos colaterais incluem:
Comum (afeta menos de 1 em 10 pessoas):
- Dor de cabeça.
- Efeitos no estômago ou intestinos: diarreia, dor de estômago, prisão de ventre, flatulência.
- Náusea ou vômito.
Pouco frequentes (afetam menos de 1 em 100 pessoas):
- Inchaço nos pés e tornozelos.
- Sono perturbado (insônia).
- Tontura, alfinetes e agulhas, sonolência.
- Tontura.
- Boca seca
- Alterações nas análises ao sangue que verificam o funcionamento do fígado.
- Erupção cutânea, urticária e coceira.
- Fratura do quadril, pulso ou coluna (se Nexium for usado em altas doses e por períodos prolongados)
Raros (afetam menos de 1 em 1.000 pessoas):
- Problemas sanguíneos, como número reduzido de glóbulos brancos e plaquetas.
- Níveis baixos de sódio no sangue.
- Sentir-se agitado, confuso ou deprimido.
- Mudanças de gosto.
- Problemas de visão, como visão turva.
- Chiado repentino ou falta de ar (broncoespasmo).
- Inflamação do interior da boca.
- Infecção chamada "sapinho", que pode afetar o intestino e é causada por um fungo.
- Hepatite com ou sem icterícia.
- Perda de cabelo (alopecia).
- Erupção cutânea por exposição ao sol.
- Dor nas articulações (artralgia) ou dor muscular (mialgia).
- Sensação geral de indisposição e falta de força.
- Aumento da transpiração.
Muito raro (afeta menos de 1 em 10.000 pessoas):
- Alteração no número de células sanguíneas, incluindo agranulocitose (falta de células brancas do sangue).
- Agressão.
- Ver, sentir ou ouvir coisas que não existem (alucinações).
- Problemas graves do fígado que levam à insuficiência hepática e inflamação do cérebro.
- ciche ou descamação da pele. Isso pode estar associado a febre alta e dor nas articulações (eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica).
- Fraqueza muscular.
- Problemas renais graves.
- Aumento dos seios em homens.
Desconhecido (a frequência não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis)
- Se você tomar Nexium por mais de três meses, seus níveis de magnésio no sangue podem cair. Níveis baixos de magnésio podem se manifestar com fadiga, contrações musculares involuntárias, desorientação, convulsões, tonturas, aumento da freqüência cardíaca. Se você tiver algum desses sintomas, consulte o seu médico imediatamente. Níveis baixos de magnésio também podem levar à redução dos níveis de potássio ou cálcio no sangue. O seu médico deve decidir se deve verificar os seus níveis de magnésio no sangue periodicamente.
- Inflamação dos intestinos (que pode causar diarreia).
Nexium, em casos muito raros, pode afetar os glóbulos brancos levando à imunodeficiência. Se você tiver uma "infecção com sintomas como febre com grave deterioração de sua condição física geral ou febre com sintomas de infecção local, como dor no pescoço, garganta ou boca, ou dificuldade para urinar, você deve consultar o seu médico o mais rápido possível A falta de glóbulos brancos (agranulocitose) pode ser excluída por uma análise ao sangue. É importante que forneça informações sobre os medicamentos que está a tomar.
Não se preocupe com a lista de possíveis efeitos secundários acima. Pode não ter nenhum. Se algum dos efeitos secundários se agravar ou se detectar quaisquer efeitos secundários não mencionados neste folheto, informe o seu médico ou farmacêutico.
Expiração e retenção
Este medicamento não requer quaisquer condições especiais de conservação.
- Manter fora do alcance e da vista das crianças.
- Não utilize Nexium após o prazo de validade impresso na embalagem exterior e na saqueta. A data de validade refere-se ao último dia do mês.
- A suspensão reconstituída deve ser tomada dentro de 30 minutos
Os medicamentos não devem ser eliminados na canalização ou no lixo doméstico. Pergunte ao seu farmacêutico como deitar fora os medicamentos que já não utiliza. Isto ajudará a proteger o ambiente.
Qual a composição dos grânulos gastrorresistentes de Nexium para suspensão oral
O ingrediente ativo é o esomeprazol. Cada saqueta contém 10 mg de esomeprazol (na forma de tri-hidrato de magnésio).
Os excipientes são:
Grânulos de esomeprazol:
Monoestearato de glicerol 40-55
Hidroxipropilcelulose
Hipromelose
Estearato de magnesio
Dispersão de etil acrilato de copolímero de ácido metacrílico (1: 1) a 30%
Polissorbato 80 sacarose em esferas (sacarose e amido de milho)
Talco
Citrato de trietila
Grânulos inertes:
Ácido cítrico anidro (para ajuste de pH)
Crospovidona
Glicose
Hidroxipropilcelulose
Óxido de ferro amarelo (E 172)
Goma xantana.
Qual a aparência do Nexium e conteúdo da embalagem
Cada saqueta de Nexium contém grânulos finos amarelo claro. Grânulos castanhos podem ser visíveis. A suspensão oral é um líquido espesso e amarelo que contém grânulos suspensos.
Cada embalagem contém 28 saquetas.
As informações a seguir destinam-se apenas a médicos ou profissionais de saúde
Informações sobre a administração a pacientes com sonda nasogástrica ou gástrica:
- Para administrar a dose de 10 mg, adicione o conteúdo de uma saqueta de 10 mg a 15 ml de água.
- Para administrar a dose de 20 mg, adicione o conteúdo de duas saquetas de 10 mg a 30 ml de água.
- Misturar.
- Deixe engrossar por alguns minutos.
- Misture novamente.
- Pegue a suspensão com uma seringa.
- Injetar através do tubo, de 6 French de diâmetro ou maior, no estômago em 30 minutos após a reconstituição.
- Encha a seringa com 15 ml de água para a dose de 10 mg e com 30 ml de água para a dose de 20 mg.
- Agite e injete o conteúdo restante do tubo nasogástrico ou gástrico no estômago. Suspensão não utilizada deve ser descartada
Folheto Informativo Fonte: AIFA (Agência Italiana de Medicamentos). Conteúdo publicado em janeiro de 2016. As informações apresentadas podem não estar atualizadas.
Para ter acesso à versão mais atualizada, é aconselhável acessar o site da AIFA (Agência Italiana de Medicamentos). Isenção de responsabilidade e informações úteis.
01.0 NOME DO MEDICAMENTO
NEXIUM 10 MG GRANULADO RESISTENTE A ALIMENTOS PARA SUSPENSÃO BUCAL, EM SAQUETE
02.0 COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Cada saqueta contém: 10 mg de esomeprazol (como tri-hidrato de magnésio).
Excipientes: sacarose 6,8 mg e glicose 2,8 mg.
Para a lista completa de excipientes, consulte a seção 6.1.
03.0 FORMA FARMACÊUTICA
Granulado gastro-resistente para suspensão oral, em saqueta.
Grânulos finos amarelos pálidos. Grânulos castanhos podem ser visíveis.
04.0 INFORMAÇÕES CLÍNICAS
04.1 Indicações terapêuticas
Nexium suspensão oral é principalmente indicado para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) em crianças de 1 a 11 anos de idade.
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
- tratamento de esofagite de refluxo erosiva demonstrada endoscopicamente
- tratamento sintomático da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
Nexium suspensão oral também pode ser usado em pacientes com dificuldade para engolir os comprimidos dispersíveis gastrorresistentes de Nexium. Para indicações em pacientes com 12 anos ou mais, consulte o Resumo das Características do Medicamento dos comprimidos gastrorresistentes Nexium.
04.2 Posologia e método de administração
Dosagem:
População pediátrica:
Crianças de 1 a 11 anos de idade com peso corporal> 10 kg
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
- Tratamento endoscopicamente demonstrado de esofagite de refluxo erosiva
Peso ≥ 10 -
Peso ≥ 20 kg: 10 mg ou 20 mg uma vez ao dia durante 8 semanas.
- Tratamento sintomático da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
10 mg uma vez ao dia por até 8 semanas.
Doses acima de 1 mg / kg / dia não foram estudadas.
Crianças menores de 1 ano
A experiência de tratamento com esomeprazol em crianças com menos de 1 ano de idade é limitada e, portanto, o tratamento não é recomendado neste grupo etário (ver secção 5.1).
Adultos e adolescentes a partir dos 12 anos
Para posologia em pacientes com 12 anos ou mais, consulte o Resumo das Características do Medicamento dos comprimidos gastrorresistentes Nexium.
Populações especiais
Pacientes com função renal prejudicada
Não são necessários ajustes de dosagem em pacientes com insuficiência renal.
Tendo em conta a experiência clínica limitada, os doentes com compromisso renal grave devem ser tratados com precaução (ver secção 5.2).
Pacientes com função hepática prejudicada
Não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada. Em pacientes ≥ 12 anos de idade com insuficiência hepática grave, a dose máxima de 20 mg de Nexium não deve ser excedida. Em crianças de 1-11 anos com compromisso hepático grave, a dose máxima de 10 mg não deve ser excedida (ver secção 5.2).
Método de administração
Para a dose de 10 mg, esvazie o conteúdo de uma saqueta de 10 mg para um copo contendo 15 ml de água.
Para a dose de 20 mg, esvazie o conteúdo de duas saquetas de 10 mg para um copo contendo 30 ml de água.
Não use água com gás.
Misture o conteúdo até que os grânulos estejam dispersos e deixe engrossar por alguns minutos. Misture novamente e beba o conteúdo em 30 minutos. Os grânulos não devem ser mastigados ou esmagados. Enxágue o copo com 15 ml de água para retirar todos os grânulos.
Para pacientes com sonda nasogástrica ou gástrica: ver seção 6.6 para preparação e instruções de administração.
04.3 Contra-indicações
Hipersensibilidade conhecida ao esomeprazol, a substitutos do benzimidazol ou a qualquer outro componente da formulação.
Esomeprazol não deve ser usado concomitantemente com nelfinavir (ver secção 4.5).
04.4 Advertências especiais e precauções adequadas de uso
Na presença de quaisquer sintomas alarmantes (por exemplo, perda significativa de peso não intencional, vômitos recorrentes, disfagia, hematêmese ou melena) e quando há suspeita ou presença de úlcera gástrica, a natureza maligna da úlcera deve ser excluída de como a terapia com Nexium poderia aliviar os sintomas e atraso no diagnóstico.
Pacientes que foram tratados por um longo tempo (especialmente aqueles que foram tratados por mais de um ano) devem ser monitorados regularmente. O tratamento a longo prazo está indicado em adultos e adolescentes (com 12 anos de idade ou mais, ver secção 4.1).
Os pacientes em regime sob demanda devem ser instruídos a entrar em contato com seu médico se os sintomas experimentados assumirem um caráter diferente. O tratamento sob demanda não foi estudado em crianças e, portanto, não é indicado neste grupo de pacientes.
As implicações da flutuação das concentrações plasmáticas de esomeprazol para interações com outros medicamentos devem ser consideradas em pacientes neste regime (ver seção 4.5).
O medicamento contém sacarose e glicose. Os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose, má absorção de glucose-galactose ou insuficiência de sacarase-isomaltase não devem tomar este medicamento.
O tratamento com inibidores da bomba de protões pode levar a um risco ligeiramente aumentado de infecções gastrointestinais por Salmonella e Campylobacter (ver secção 5.1).
A co-administração de esomeprazol e atazanavir não é recomendada (ver secção 4.5). Se a combinação de atazanavir com um inibidor da bomba de protões for inevitável, recomenda-se monitorização clínica rigorosa em combinação com um aumento da dose de atazanavir para 400 mg com 100 mg de ritonavir; a dose de esomeprazol não deve exceder 20 mg.
O esomeprazol, como todos os medicamentos bloqueadores de ácido, pode reduzir a absorção de vitamina B12 (cianocobalamina) devido à hipocloridria ou acloridria, risco de absorção reduzida de vitamina B12.
O esomeprazol é um inibidor do CYP2C19. A interação potencial com fármacos metabolizados pelo CYP2C19 deve ser considerada no início ou no final do tratamento com esomeprazol. Foi observada uma interação entre o clopidogrel e o omeprazol (ver secção 4.5). A relevância clínica desta interação é incerta. Como precaução, o uso concomitante de esomeprazol e clopidogrel deve ser desencorajado.
Os inibidores da bomba de prótons (IBP), como o esomeprazol, mostraram causar hipomagnesemia grave em pacientes tratados por pelo menos três meses e, em muitos casos, por um ano. Os sintomas graves de hipomagnesemia incluem fadiga, tetania, delírio, convulsões, tonturas e arritmia ventricular. Eles podem inicialmente se manifestar insidiosamente e ser negligenciados. A hipomagnesemia na maioria dos pacientes melhora após tomar magnésio e descontinuar o inibidor da bomba de prótons. Os profissionais de saúde devem considerar medir os níveis de magnésio antes de iniciar o tratamento com IBP e periodicamente durante o tratamento. Tratamento em pacientes em terapia por um longo tempo ou em terapia com digoxina ou medicamentos que podem causar hipomagnesemia (por exemplo, diuréticos).
Os inibidores da bomba de prótons, especialmente quando usados em altas doses e por períodos prolongados (> 1 ano), podem causar um risco ligeiramente aumentado de fraturas de quadril, punho e coluna, especialmente em pacientes idosos ou na presença de outros fatores de risco conhecidos. sugerem que os inibidores da bomba de prótons podem aumentar o risco geral de fratura em 10% a 40%. Esse aumento pode ser parcialmente devido a outros fatores de risco. Pacientes com risco de osteoporose devem receber tratamento de acordo com as diretrizes de prática clínica atuais e devem tomar um "adequado quantidade de vitamina D e cálcio.
Interferência com testes de laboratório
Um nível elevado de CgA pode interferir nas investigações de tumores neuroendócrinos. Para evitar esta interferência, o tratamento com esomeprazol deve ser interrompido temporariamente por pelo menos cinco dias antes da determinação de CgA.
04.5 Interações com outros medicamentos e outras formas de interação
Influência do esomeprazol na farmacocinética de outros medicamentos
Medicamentos com absorção dependente do pH
A supressão da acidez gástrica relacionada com o tratamento com esomeprazol e outros inibidores da bomba de protões pode diminuir ou aumentar a absorção de medicamentos com absorção gástrica dependente do pH. Tal como observado com outros medicamentos que reduzem a acidez intragástrica, a absorção de medicamentos como o cetoconazol, itraconazol e erlotinib pode diminuir e a absorção da digoxina pode aumentar durante o tratamento com esomeprazol. Tratamento concomitante com omeprazol (20 mg por dia) e digoxina em indivíduos saudáveis indivíduos aumentaram a biodisponibilidade da digoxina em 10% (até 30% em dois de dez indivíduos). EACUTE; toxicidade à digoxina foi raramente relatada. No entanto, deve-se ter cuidado quando esomeprazol é administrado em altas doses em pacientes idosos. O monitoramento do uso terapêutico da digoxina, portanto, precisa ser reforçado.
Foram relatadas interações entre o omeprazol e alguns inibidores da protease. A relevância clínica e os mecanismos dessas interações nem sempre são conhecidos. Um aumento do pH gástrico durante o tratamento com omeprazol pode alterar a absorção dos inibidores da protease.Outros possíveis mecanismos de interação ocorrem por meio da inibição do CYP2C19. Níveis séricos diminuídos de atazanavir e nelfinavir foram relatados quando administrados com omeprazol e, portanto, a administração concomitante não é recomendada. A administração concomitante de omeprazol (40 mg / dia) com atazanavir 300 mg / ritonavir 100 mg em voluntários saudáveis resulta numa redução substancial da exposição ao atazanavir (redução de aproximadamente 75% na AUC, Cmax e Cmin). O aumento da dose de atazanavir para 400 mg não compensou o impacto do omeprazol na exposição ao atazanavir. A co-administração de omeprazol (20 mg / dia) com atazanavir 400 mg / ritonavir 100 mg em voluntários saudáveis resultou em uma redução de aproximadamente 30% no atazanavir exposição em comparação com a exposição observada com atazanavir 300 mg / ritonavir 100 mg / dia sem omeprazol 20 mg / dia. A co-administração de omeprazol (40 mg / dia) diminuiu a AUC, a Cmax e a Cmin médias do nelfinavir em 36-39% e a média AUC, Cmax e Cmin do metabolito farmacologicamente ativo M8 em 75-92%. Níveis séricos aumentados (80-100%) de saquinavir (coadministrado com ritonavir) durante o tratamento concomitante com omeprazol (40 mg / dia). Tratamento com omeprazol 20 mg / dia não teve efeito sobre a exposição de darunavir (coadministrado com ritonavir) e amprenavir (coadministrado com ritonavir). -Administração com ritonavir). O tratamento com esomeprazol 20 mg / dia não teve efeito sobre a exposição ao amprenavir (com e sem co-administração com ritonavir). O tratamento com omeprazol 40 mg / dia não teve efeito sobre a exposição do lopinavir (quando co-administrado com ritonavir). A co-administração de esomeprazol e atazanavir não é recomendada e a co-administração de esomeprazol e nelfinavir está contra-indicada devido aos efeitos farmacodinâmicos e propriedades farmacocinéticas semelhantes de omeprazol e esomeprazol.
Drogas metabolizadas pelo CYP2C19
O esomeprazol inibe sua principal enzima metabolizadora, CYP2C19. Quando o esomeprazol é combinado com outros medicamentos metabolizados via CYP2C19, como diazepam, citalopram, imipramina, clomipramina, fenitoína, etc., as concentrações plasmáticas desses medicamentos podem ser aumentadas e as doses podem ser reduzidas . Isto deve ser particularmente levado em consideração quando esomeprazol é prescrito conforme necessário. A administração concomitante de esomeprazol 30 mg promove uma redução de 45% na depuração do substrato do CYP2C19 diazepam. A administração concomitante de esomeprazol 40 mg promove uma melhor elevação dos níveis plasmáticos mínimos de fenitoína em 13 É recomendada a monitorização das concentrações plasmáticas de fenitoína ao iniciar ou interromper o tratamento com esomeprazol. O omeprazol (40 mg / dia) aumenta a Cmax e AUC do voriconazol (substrato CYP2C19) em 15% e 41%, respetivamente.
A administração concomitante de 40 mg de esomeprazol a pacientes recebendo varfarina mostrou que o tempo de coagulação permaneceu dentro dos limites normais em um estudo clínico. No entanto, após a comercialização do produto, durante o tratamento concomitante, foram relatados alguns casos isolados de aumento dos valores de INR de relevância clínica. Recomenda-se o monitoramento do paciente no início e término do tratamento concomitante com esomeprazol durante a terapia com varfarina ou outros derivados cumarínicos.
O omeprazol, assim como o esomeprazol, agem como inibidores do CYP2C19. O omeprazol, administrado em doses de 40 mg a indivíduos saudáveis em um estudo cruzado, aumentou a Cmax e AUC do cilostazol em 18% e 26%, respectivamente, e de um dos seus metabólitos ativos em 29% e 69%, respectivamente.
Em voluntários saudáveis, a administração concomitante de esomeprazol 40 mg e cisaprida promove um aumento de 32% na área sob a curva concentração plasmática / tempo (AUC) e um prolongamento de 31% da meia-vida de eliminação (t½), mas não um aumento significativo nas concentrações plasmáticas máximas de cisaprida. O ligeiro prolongamento do intervalo QTc observado após a administração de cisaprida isoladamente não é mais prolongado após a combinação de cisaprida e esomeprazol.
Esomeprazol demonstrou não ter efeito clinicamente relevante na farmacocinética da amoxicilina e quinidina.
Não foram encontradas interações farmacocinéticas clinicamente relevantes em estudos de curto prazo que avaliaram a administração concomitante de esomeprazol com naproxeno ou rofecoxib.
Num estudo clínico cruzado, o clopidogrel (dose de carga de 300 mg seguida de 75 mg / dia) foi administrado durante 5 dias como monoterapia e com omeprazol (80 mg administrado em conjunto com clopidogrel). A exposição ao metabólito ativo do clopidogrel diminuiu 46% (dia 1) e 42% (dia 5) quando o clopidogrel e o omeprazol foram co-administrados. Quando o clopidogrel e o omeprazol foram co-administrados, houve uma diminuição de 47% (24 horas) e 30% (dia 5) da inibição média da agregação plaquetária (HAP). Em outro estudo, foi demonstrado que a administração de clopidogrel e omeprazol em momentos diferentes não previne sua interação, que parece ser impulsionada pela ação inibitória do omeprazol no CYP2C19 Dados não exclusivos de estudos observacionais e clínicos foram relatados sobre as implicações clínicas desta interação farmacocinética / farmacodinâmica em termos de eventos cardiovasculares maiores.
Mecanismo desconhecido
Foi relatado que os níveis de metotrexato aumentam em alguns pacientes quando administrados em conjunto com inibidores da bomba de prótons. Na presença de altas doses de metotrexato, pode ser necessário considerar a suspensão temporária de esomeprazol.
Influência de outras drogas na farmacocinética do esomeprazol
O esomeprazol é metabolizado via CYP2C19 e CYP3A4. O tratamento concomitante com esomeprazol e um inibidor do CYP3A4, claritromicina (500 mg duas vezes ao dia) resulta na duplicação da exposição (AUC) do esomeprazol. A administração concomitante de esomeprazol e um inibidor do CYP3A4, a claritromicina (500 mg duas vezes ao dia) resulta em uma duplicação da exposição (AUC) do esomeprazol. mais do que o dobro da exposição ao esomeprazol. O voriconazol, inibidor do CYP2C19 e CYP3A4, aumenta a AUC do omeprazol em 280%. Um ajuste da dose de esomeprazol não é necessário rotineiramente em nenhuma das situações acima, no entanto, deve ser considerado em pacientes com insuficiência hepática grave e nos casos em que o tratamento de longo prazo é indicado. O tratamento a longo prazo está indicado em adultos e adolescentes (com 12 anos de idade ou mais, ver secção 4.1).
Os medicamentos que induzem o CYP2C19 ou CYP3A4 ou ambos (como a rifampicina e a erva de São João) podem levar à diminuição dos níveis séricos de esomeprazol devido ao aumento do metabolismo do esomeprazol.
04.6 Gravidez e lactação
Os dados clínicos sobre a exposição na gravidez são insuficientes para Nexium. Não foram observadas malformações ou efeitos fetotóxicos com omeprazol, mistura racêmica em estudos epidemiológicos envolvendo um grande número de mulheres grávidas. Os estudos em animais com esomeprazol não indicam efeitos prejudiciais. Efeitos diretos ou indiretos sobre desenvolvimento embriofetal Os estudos conduzidos em animais com a mistura racêmica não indicam efeitos prejudiciais diretos ou indiretos na gravidez, parto ou desenvolvimento pós-natal. A prescrição do medicamento a mulheres grávidas deve ser feita com cautela.
Não se sabe se o esomeprazol é excretado no leite materno. Não foram realizados estudos em mulheres a amamentar, pelo que Nexium não deve ser utilizado durante a amamentação.
04.7 Efeitos sobre a capacidade de dirigir e usar máquinas
Nenhum efeito foi observado.
04.8 Efeitos indesejáveis
As seguintes reações adversas foram identificadas ou suspeitas durante os ensaios clínicos com esomeprazol e pós-comercialização. Nenhum deles estava relacionado à dose. As reações foram classificadas de acordo com a frequência: muito comuns> 1/10; comum ≥1 / 100,
Perturbações gerais e condições no local de administração
Raros: mal-estar, aumento da sudorese
Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino
Raro: broncoespasmo
Doenças do sistema sanguíneo e linfático
Raros: leucopenia, trombocitopenia
Muito raro: agranulocitose, pancitopenia
Doenças do sistema nervoso
Comum: dor de cabeça
Pouco frequentes: tonturas, parestesia, sonolência
Raros: distúrbios do paladar
Distúrbios do sistema imunológico
Raros: reações de hipersensibilidade, como febre, angioedema e reação / choque anafilático
Afecções do tecido cutâneo e subcutâneo
Pouco frequentes: dermatite, prurido, erupção cutânea, urticária
Raros: alopecia, fotossensibilidade
Muito raro: eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica (NET)
Doenças hepatobiliares
Incomum: valores elevados de enzimas hepáticas
Raros: hepatite com ou sem icterícia
Muito raros: insuficiência hepática, encefalopatia em pacientes com doença hepática pré-existente
Problemas gastrointestinais
Comum: dor abdominal, constipação, diarreia, flatulência, náuseas / vômitos
Incomum: boca seca
Raros: estomatite, candidíase gastrointestinal
Desconhecido: colite microscópica
Doenças do metabolismo e nutrição
Incomum: edema periférico
Raro: hiponatremia
Desconhecido: hipomagnesemia (ver secção 4.4); a hipomagnesemia grave pode estar relacionada à hipocalcemia.
Afecções musculoesqueléticas e dos tecidos conjuntivos
Pouco frequentes: fratura da anca, punho ou coluna (ver secção 4.4)
Raros: artralgia, mialgia
Muito raro: fraqueza muscular
Doenças renais e urinárias
Muito raro: nefrite intersticial
Distúrbios psiquiátricos
Incomum: insônia
Raros: agitação, confusão, depressão
Muito raro: agressão, alucinações
Doenças do aparelho reprodutor e da mama
Muito raro: ginecomastia
Desordens oculares
Raro: visão turva
Doenças do ouvido e do labirinto
Incomum: tontura
04.9 Overdose
A experiência com sobredosagem intencional é atualmente muito limitada.Sintomas gastrointestinais e fraqueza foram descritos em conexão com a ingestão de 280 mg. Doses únicas de 80 mg de esomeprazol não causaram consequências. Um antídoto específico não é conhecido. O esomeprazol liga-se extensivamente às proteínas plasmáticas e, portanto, não é prontamente dialisável.Como em todos os casos de sobredosagem, o tratamento deve ser sintomático com medidas gerais de suporte.
05.0 PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS
05.1 Propriedades farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico: inibidores da bomba de ácido.
Código ATC: A02BC05.
O esomeprazol é o isômero S do omeprazol e reduz a secreção de ácido gástrico por um mecanismo de ação específico e seletivo.O esomeprazol é um inibidor específico da bomba de ácido na célula parietal. Ambos os isômeros de omeprazol, R e S, têm atividade farmacodinâmica semelhante.
Site e mecanismo de ação
O esomeprazol é uma base fraca e é concentrado e convertido na forma ativa no ambiente altamente ácido dos canalículos intracelulares da célula parietal, onde inibe a enzima H + K + -ATPase - bomba de ácido, promovendo uma inibição do ácido basal secreção e estimulado.
Efeitos na secreção de ácido gástrico
Após a administração oral de 20 mg e 40 mg de esomeprazol, o efeito na secreção de ácido ocorre em 1 hora. Após administração repetida de 20 mg de esomeprazol uma vez ao dia por 5 dias, o pico médio de secreção ácida após estimulação com pentagastrina é reduzido em 90% quando avaliado 6-7 horas após a dose do quinto dia.
Após 5 dias de administração oral com esomeprazol 20 mg e 40 mg, o pH intragástrico é mantido em valores acima de 4 por um tempo médio de 13 e 17 horas em 24, respectivamente, em pacientes com doença de refluxo gastroesofágico sintomático.
A proporção de pacientes que mantêm o pH intragástrico acima de 4 por pelo menos 8, 12 e 16 horas é de 76%, 54% e 24% para 20 mg de esomeprazol, respectivamente, e 97%, 92%, respectivamente. E 56% para 40 mg de esomeprazol.
Uma correlação entre a exposição ao fármaco e a inibição da secreção de ácido foi demonstrada usando AUC como um parâmetro substituto para a concentração plasmática.
Efeitos terapêuticos na inibição de ácido
Esomeprazol 40 mg promove a cura da esofagite de refluxo em aproximadamente 78% dos pacientes após 4 semanas e em 93% após 8 semanas.
Outros efeitos relacionados à inibição de ácido
Durante o tratamento com medicamentos anti-secretores, foi observada uma elevação dos níveis de gastrina sérica em resposta à diminuição da secreção de ácido. O nível de cromogranina A (CgA) também aumenta devido à diminuição da acidez gástrica.
Um aumento no número de células ECL, possivelmente relacionado a níveis aumentados de gastrina, foi observado em alguns pacientes durante o tratamento de longo prazo com esomeprazol.
Durante o tratamento a longo prazo com medicamentos anti-secretores, observou-se um aumento na frequência de aparecimento de cistos glandulares gástricos, que representam a consequência fisiológica da inibição pronunciada da secreção ácida. Essas formações são de natureza benigna e parecem reversíveis.
A diminuição da acidez gástrica por qualquer meio, incluindo inibidores da bomba de prótons, aumenta a contagem de bactérias gástricas normalmente presentes no trato gastrointestinal. O tratamento com inibidores da bomba de prótons pode levar a um risco ligeiramente aumentado de infecções gastrointestinais Salmonella E Campylobacter e possivelmente também de Clostridium difficile em pacientes hospitalizados.
População pediátrica
Crianças com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) de 1 a 11 anos de idade
Em um estudo multicêntrico de grupo paralelo, 109 pacientes com DRGE endoscopicamente comprovada (1 a 11 anos de idade) foram tratados com Nexium uma vez ao dia por 8 semanas para avaliar a segurança e tolerabilidade. A dosagem por peso corporal do paciente foi a seguinte:
peso
peso ≥ 20 kg: 10 mg ou 20 mg de esomeprazol uma vez ao dia.
Os pacientes foram caracterizados endoscopicamente quanto à presença ou ausência de esofagite erosiva. 53 pacientes tiveram esofagite erosiva no início do estudo. Dos 45 pacientes em acompanhamento endoscópico, 42 (93,3%) haviam resolvido (88,9%) ou melhorado (4,4%) sua esofagite erosiva após 8 semanas de tratamento.
Crianças com DRGE de 0 a 11 meses de idade
A eficácia e segurança de esomeprazol em pacientes com sinais e sintomas de DRGE foram avaliadas em um estudo controlado com placebo (98 pacientes com idade entre 1 e 11 meses).
1 mg / kg de esomeprazol foi administrado uma vez ao dia durante duas semanas (fase aberta) e 80 pacientes foram incluídos por mais 4 semanas (fase duplo-cega para avaliação das interrupções do tratamento). Em relação ao tempo do desfecho primário para a descontinuação devido ao agravamento dos sintomas, não houve diferenças significativas entre o esomeprazol e o placebo.
Em um estudo controlado por placebo (52 pacientes com menos de 1 mês de idade), eficácia e segurança foram avaliadas em pacientes com sintomas de DRGE. 0,5 mg / kg de esomeprazol foi administrado uma vez ao dia por um mínimo de Não houve diferenças significativas entre esomeprazol e placebo no endpoint primário, alteração do valor basal no número de episódios de DRGE sintomáticos.
Os resultados dos estudos pediátricos também mostraram que o tratamento com esomeprazol 0,5 mg / kg e 1,0 mg / kg em crianças menores de 1 mês e 1 a 11 meses, respectivamente, reduziu a porcentagem média de tempo com pH intra-esofágico
O perfil de segurança foi considerado semelhante ao observado em adultos.
Em um estudo em pacientes pediátricos com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) (de hiperplasia de células ECL sem significado clínico conhecido e sem desenvolvimento de gastrite atrófica ou tumores carcinóides.
05.2 Propriedades farmacocinéticas
Absorção e distribuição
O esomeprazol é sensível ao ambiente ácido e é administrado por via oral na forma de grânulos gastrorresistentes. Na Vivo a conversão para o isômero R é irrelevante. A absorção de esomeprazol é rápida, com pico dos níveis plasmáticos ocorrendo aproximadamente 1-2 horas após a administração.A biodisponibilidade total é de 64% após uma única administração de 40 mg e atinge 89% após a administração.repetida todos os dias. Para a dose de 20 mg de esomeprazol, os valores correspondentes são 50% e 68%, respectivamente. O volume de distribuição aparente no estado de equilíbrio em indivíduos saudáveis é de aproximadamente 0,22 l / kg de peso corporal. 97% do esomeprazol liga-se às proteínas plasmáticas.
A ingestão de alimentos retarda e diminui a absorção de esomeprazol, embora isso não tenha influência significativa sobre o efeito de esomeprazol sobre a acidez intragástrica.
Metabolismo e eliminação
O esomeprazol é completamente metabolizado pelo sistema do citocromo P450 (CYP) .A maior parte do metabolismo do esomeprazol depende do CYP2C19 expresso polimorficamente, responsável pela formação dos metabólitos hidroxi e desmetil do esomeprazol. O restante depende de outra isoforma específica, a CYP3A4, responsável pela formação do sulfonato de esomeprazol, o principal metabólito plasmático.
Os parâmetros abaixo refletem principalmente a farmacocinética em indivíduos que são metabolizadores de uma enzima CYP2C19 funcional.
A depuração plasmática total é de aproximadamente 17 l / h após uma dose única e aproximadamente 9 l / h após a administração repetida. A semivida de eliminação plasmática do esomeprazol é de aproximadamente 1,3 horas após a administração diária repetida. A farmacocinética do esomeprazol foi estudada com doses de até 40 mg b.i.d. A área sob a curva concentração plasmática / tempo aumenta com a administração repetida de esomeprazol. Este aumento é dependente da dose e leva a um aumento na AUC mais do que proporcional à dose após administração repetida. Esta dependência da dose e do tempo são devidas à diminuição no metabolismo de primeira passagem e depuração sistêmica, possivelmente devido à "inibição de" CYP2C19 enzima causada por esomeprazol e / ou seu metabólito sulfonato. No intervalo de tempo entre as administrações, o esomeprazol é completamente eliminado do plasma e não tem tendência a acumular-se quando administrado uma vez ao dia.
Os principais metabólitos do esomeprazol não têm efeito na secreção de ácido. Quase 80% de uma dose oral de esomeprazol é excretada como metabólitos na urina, o restante nas fezes. Menos de 1% do medicamento original é encontrado na urina.
População especial de pacientes
Aproximadamente 2,9 ± 1,5% da população, denominados metabolizadores fracos, têm função insuficiente da enzima CYP2C19.Nesses indivíduos, o metabolismo do esomeprazol é provavelmente catalisado principalmente pelo CYP3A4. Após administração diária repetida de 40 mg de esomeprazol, a área média sob a curva concentração plasmática / tempo foi aproximadamente 100% maior em metabolizadores fracos do que em indivíduos com enzima CYP2C19 funcional (metabolizadores extensos). A concentração plasmática máxima média aumentou em aproximadamente 60%.
Estas observações não têm implicações para a posologia do esomeprazol.
O metabolismo do esomeprazol não é alterado significativamente em indivíduos idosos (71-80 anos).
Após uma única administração de 40 mg de esomeprazol, a área média sob a curva de concentração plasmática / tempo é aproximadamente 30% maior em mulheres do que em homens. Após a administração diária repetida, não foi observada diferença de gênero. Estas observações não têm implicações para a posologia de esomeprazol.
O metabolismo de esomeprazol em pacientes com disfunção hepática leve a moderada pode estar comprometido. A taxa metabólica está diminuída em pacientes com disfunção hepática grave, resultando em uma duplicação da área sob a curva de concentração plasmática / tempo de esomeprazol. Portanto, em pacientes com disfunção. a dose máxima de 20 mg não deve ser excedida.O esomeprazol e seus metabólitos principais não apresentam tendência a se acumular quando administrados uma vez ao dia.
Não foram realizados estudos em pacientes com insuficiência renal. Uma vez que o rim é responsável pela excreção dos metabólitos do esomeprazol, mas não pela eliminação do composto original, não se prevê que o metabolismo do esomeprazol seja afetado em pacientes com insuficiência renal.
População pediátrica
Adolescentes de 12 a 18 anos:
Após administração repetida de 20 mg e 40 mg de esomeprazol, a exposição total (AUC) e o tempo para atingir a concentração plasmática máxima do fármaco (tmax) em adolescentes com idade entre 12-18 anos foram semelhantes aos observados em adultos.
Crianças de 1 a 11 anos:
Após administração repetida de 10 mg de esomeprazol, a exposição total (AUC) observada na faixa etária de 1 a 11 anos foi semelhante, e a exposição foi semelhante à de adolescentes e adultos tratados com a dose de 20 mg. Após administração repetida de 20 mg de esomeprazol, a exposição total (AUC) foi maior em crianças de 6 a 11 anos de idade do que a observada em adolescentes e adultos tratados com a mesma dose.
05.3 Dados de segurança pré-clínica
Os estudos pré-clínicos convencionais de toxicidade, genotoxicidade e toxicidade reprodutiva com administração repetida não revelaram quaisquer riscos particulares para o ser humano.Os estudos de carcinogenicidade em ratos tratados com a mistura racémica revelaram hiperplasia de células ECL gástricas e carcinoides. Estas alterações observadas em ratos são o resultado de "hipergastrinemia elevada e pronunciada secundária a" inibição ácida e foram observadas em ratos após tratamento prolongado com inibidores da secreção de ácido gástrico.
Em comparação com o observado em animais adultos, nenhum efeito tóxico novo ou inesperado foi observado em ratos e cães jovens após a administração de esomeprazol por 3 meses.
06.0 INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS
06.1 Excipientes
Grânulos de esomeprazol:
Monoestearato de glicerol 40-55
Hidroxipropilcelulose
Hipromelose
Estearato de magnesio
Dispersão de copolímero de etil acrilato de ácido metacrílico (1: 1) a 30%
Polissorbato 80
Grânulos de sacarose (sacarose e amido de milho)
Talco
Citrato de trietila
Grânulos inertes:
Ácido cítrico anidro (para ajuste de pH)
Crospovidona
Glicose
Hidroxipropilcelulose
Óxido de ferro amarelo (E172)
Goma xantana.
06.2 Incompatibilidade
Não é relevante.
06.3 Período de validade
3 anos.
O produto deve ser tomado dentro de 30 minutos após a reconstituição.
06.4 Precauções especiais de armazenamento
Não existem instruções especiais de armazenamento.
06.5 Natureza da embalagem primária e conteúdo da embalagem
Embalagem com 28 saquetas.
Saquetas (contendo grânulos) compostas por 3 camadas: tereftalato de polietileno (PET), alumínio, polietileno de baixa densidade (LDPE) que protege os grânulos da umidade.
06.6 Instruções de uso e manuseio
Para pacientes com sonda nasogástrica ou gástrica
1) Para administrar uma dose de 10 mg, adicione o conteúdo de uma saqueta de 10 mg a 15 ml de água.
2) Para administrar uma dose de 20 mg, adicione o conteúdo de duas saquetas de 10 mg a 30 ml de água.
3) Misture.
4) Deixe engrossar alguns minutos.
5) Misture novamente.
6) Retire a suspensão com uma seringa.
7) Injetar através do tubo, de 6 French de diâmetro ou maior, no estômago em 30 minutos após a reconstituição.
8) Encha novamente a seringa com 15 ml de água para a dose de 10 mg e com 30 ml de água para a dose de 20 mg.
9) Agite e injete o conteúdo restante da sonda nasogástrica ou gástrica no estômago.
A suspensão não utilizada deve ser descartada.
07.0 TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
AstraZeneca S.p.A.
Volta Palace
Via F. Sforza
20080 Basiglio (MI).
08.0 NÚMERO DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Nexium 10 mg grânulos gastrorresistentes para suspensão oral, embalagem de 28 saquetas - AIC: 034972556 / M.
09.0 DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO OU RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO
Data da primeira autorização: 17 de abril de 2009
Data da última renovação: março de 2011
10.0 DATA DE REVISÃO DO TEXTO
Março de 2013
