Editado pela Dra. Andrea Gizdulich
Introdução
O achado cada vez mais frequente de cefaleias habituais e persistentes em pacientes com problemas anatômicos e / ou funcionais que afetam o sistema estomatognático explica a necessidade de incluir cefaleias tensionais secundárias entre as patologias dentais. Também não deve ser subestimado que a consciência da ligação entre essas duas patologias também se espalhou pela mídia de massa, influenciando a opinião pública. Compreender as relações causais existentes entre o sistema mastigatório e as dores de cabeça secundárias requer um conhecimento profundo da fisiopatologia do sistema estomatognático, a parte inicial do sistema digestivo, mas também parte do aparelho locomotor. Equipado com um esqueleto ósseo, articulações e um complexo e musculatura variada possui uma rica inervação e propriocepção em grande parte dependente do segundo e terceiro ramos do nervo trigêmeo, bem como órgãos específicos como os dentes, localizados nas arcadas maxilar e mandibular. Algumas peculiaridades conferem a este aparelho características anátomo-funcionais únicas em o corpo humano: a mandíbula, um osso único e desigual, possui duas articulações especulares que a ligam aos ossos temporais (ATM), de forma e função complexas, devendo sua capacidade de garantir movimentos de rotação e translação à presença de discos interarticulares ( em que cabem as cabeças superiores do mu escolos pterigóides externos).Isso garante que a mandíbula possa se mover nos diferentes planos do espaço e em direções praticamente infinitas, embora por trechos modestos. A rica musculatura mastigatória, inserida em ambos os lados da mandíbula, é igualmente obrigada a participar de qualquer posição ou movimento mandibular ao mesmo tempo. A função muscular é essencialmente realizada por músculos levantadores robustos, por músculos baixistas menos potentes, porque são assistidos pela força da gravidade e por outros músculos que provocam movimentos de protrusão-retrusão. Muitos músculos cervicais cooperam com os músculos da mastigação, em particular o trapézio e o esternocleidomastóideo, aos quais é confiado o movimento da cabeça no pescoço, que consequentemente determinam a posição da mandíbula superior.
De todos os movimentos que a mandíbula pode realizar, aquele que causa o máximo contato possível entre as duas arcadas dentárias merece uma consideração cuidadosa. A posição de máxima intercuspidação dentária, definida como "oclusão" é essencial para a função mastigatória. no final de cada ciclo mastigatório e geralmente no início de cada ato de deglutição, ou seja, até 2.000 vezes aproximadamente em 24 horas. Todos os componentes do aparelho estomatognático, músculos, articulações, membranas mucosas e, acima de tudo, os ligamentos alvéolo-dentais que circundam cada raiz são ricamente inervados por mecanorreceptores. Consequentemente, qualquer contato entre as arcadas dentárias em máxima intercuspidação causa uma entrada proprioceptiva que influencia o tônus e a postura muscular, que em número e concentração de receptores talvez não tenham igual em nenhuma outra área do organismo.A oclusão dentária, condicionada pelo número, forma e posição dos dentes, está, portanto, envolvida na postura da cabeça para envolvimento da musculatura cervical. Modernamente, a posição de oclusão é considerada fisiológica, o que é conseguido graças a uma contração isotônica e equilibrada dos músculos competentes. Sempre que esse equilíbrio não puder ser alcançado por motivos diversos, mas principalmente ligados à situação das arcadas dentárias, haverá uma oclusão "adaptada" que deve ser considerada patológica.
Fisiopatologia da dor musculoesquelética
O progresso do conhecimento clínico da dor muscular, com suas complexas manifestações sindrômicas, nos últimos vinte anos, foi adquirido graças a muitos estudiosos, entre os quais se destacou a personalidade de Janet Travell, cujos estudos abriram um novo capítulo fundamental do diagnóstico de um dos sofrimentos mais comuns.
A dor, definida miofascial por envolver os músculos esqueléticos e suas fáscias e aponeurose, se estabelece preferencialmente nos músculos com maior comprometimento postural, tanto por causas de ação crônica (como o comprometimento com uma adaptação postural forçada), quanto por causas traumáticas agudas ( como, por exemplo, o "whiplash"). A patogênese da minha dor fascial está relacionada a uma lesão microtraumática das estruturas musculares finas, sarcolema e retículo endoplasmático, que determinaria um aumento do cálcio livre endocelular, induzindo um encurtamento estável de os sarcômeros resultando no estabelecimento de uma condição de crise do equilíbrio de energia muscular e uma incapacidade de recaptação do cálcio. Foi estabelecido que, quando a contratura ocorre em áreas de um músculo onde as placas motoras estão localizadas, existe um condição de disfunção de certas placas que, por produzirem acetilcolina em excesso em relação à capacidade de hidrólise da colinesterase, levaria a uma série de círculos viciosos com aumento da contratura, espasmos capilares, redução da ingestão metabólica e também liberação de substâncias com efeito sensibilizante tanto nas terminações nervosas sensíveis quanto nas vegetativas presentes na área. O ciclo vicioso que acabamos de descrever determinaria a origem dos chamados pontos de gatilho miofasciais (TrP). Um TrP (Fig. 2) é um nódulo hiperexcitável colocado em uma faixa de tecido muscular tenso e, portanto, disponível à palpação, que se estimulado dá origem a uma resposta dolorosa local intensa, às vezes acompanhada por outros fenômenos, como uma resposta de contração local, dor referida em uma área bem definida e constante para cada PG e respostas neurovegetativas e proprioceptivas alteradas. O sintoma mais característico é a dor referida; a patogênese dessa alodinia em particular não é totalmente clara; por outro lado, sabe-se que ele sempre se manifesta em um local específico típico do PG que o gerou. Como o local do PG é constante nos corpos musculares, devido à sua interdependência com o locus das placas motoras (PG "central") ou com as inserções músculo-tendinosas (PG "ataque"), foi possível criar um mapa de as áreas referência de dor, levando em consideração que também PG provenientes de músculos diferentes podem ter em comum o local da dor referida.
Etiopatogenia e Clínica dos Distúrbios Crânio-Mandibulares
O movimento mandibular que determina o encontro das arcadas dentárias em oclusão, dada a sua iteração contínua, requer uma ação muscular imediata e direta. Portanto, a posição inicial da mandíbula, comumente conhecida como posição de repouso, deve estar em condições de fazer esse movimento instantaneamente. A posição de repouso ideal é aquela em que a musculatura está igualmente em estado de repouso, mantendo apenas o tônus básico como única atividade contrátil. A oclusão fisiológica pode ser alcançada a partir da posição de repouso fisiológico, que depende totalmente da eficiência da dentição. Quando essas condições não existem, os músculos mastigatórios e cervicais devem intervir para criar uma acomodação preventiva da posição de repouso mandibular para que a movimento direto e pronto.A acomodação se dá por meio de uma série de contrações musculares que na realidade anulam a situação de repouso muscular, ao invés disso, estabelecem um harmônico de várias cabeças musculares, como pode ser verificado por meio da eletromiografia.
As noxas que podem alterar a oclusão são muitas e podem atuar em qualquer idade da vida; estão ligadas a distúrbios no desenvolvimento dos ossos maxilares, a distúrbios da erupção e posterior alinhamento dos dentes, a doenças dentárias que determinam danos orgânicos ou mesmo a perda do dente doente e, finalmente, a causas ligadas a terapias odontológicas, quando não são capazes de restaurar as condições morfológicas e funcionais satisfatórias das arcadas dentárias. A consequência inevitável dessas noxas é a oclusão acomodada em uma posição postural forçada e hoje com razão considerada patológica.A alteração oclusal gera um quadro denominado "Desordem Crânio-mandibular" que pode ser caracterizada por diversos quadros clínicos. O quadro clínico, na maioria das vezes, é desprovido de sintomas, mas apenas repleto de sinais objetivos que expressam uma condição de equilíbrio precário. Quando e se esse equilíbrio se rompesse, surgem dores de cabeça tensionais e dores no pescoço, expressão na região da cabeça e pescoço da Síndrome da Dor Miofascial. Por fim, há quadros clínicos complicados por fenômenos patológicos concomitantes que afetam a ATM, forçados pela luxação forçada da mandíbula, que geram ruídos e impedimentos articulares de várias naturezas e graus com ou sem manifestações dolorosas. Para melhor compreender a possível patogênese miogênica dessas cefaleias, é útil consultar o mapa das áreas de referência da dor causadas pelos principais PG, inspirado no texto de Travell e Simons (fig. 3).
Tabela 1 - Correlação entre cefaleia e PG miofascial, segundo os critérios da Classificação de Cefaleias, Neuralgia Craniana e Dor Facial da International Headache Society.
Procedimentos de diagnóstico
Os procedimentos diagnósticos são divididos em duas fases distintas. O primeiro, confiado aos critérios da semiótica clínica, visa buscar a existência de problemas no sistema estomatognático que justifiquem o direcionamento diagnóstico para o quadro de Desordem Crânio-mandibular e para a possível interdependência entre este e a cefaleia, recorrendo ao "anamnese", ao exame das radiografias (geralmente basta uma ortopantomografia das arcadas dentárias, acompanhada, se necessário, por radiografias das articulações temporomandibulares), depois ao "exame objetivo. Isso, por sua vez, requer uma "inspeção cuidadosa da postura da cabeça no pescoço nas vistas ântero-posterior e lateral e do formato do rosto, com o paciente em pé; uma" inspeção cuidadosa da cavidade oral nos vários componentes, dentes únicos e membranas mucosas dos arcos dentários dos lábios e bochechas, língua, abóbada do palato, etc. Os movimentos da mandíbula em abertura, fechamento, protrusão e lateralidade serão examinados; devem ser detectadas quaisquer vibrações e ruídos articulares associados aos movimentos e também a possível existência de dor palpatória nas articulações. O complexo de sinais e sintomas específicos coletados com essas manobras é geralmente suficiente para direcionar para um diagnóstico de oclusão patológica e patologia miofascial associada. Nesse caso é necessário buscar a oclusão ideal, fundamental para o planejamento do tratamento, para isso deve-se utilizar a segunda fase diagnóstica, que é instrumental informatizada:
- Eletromiografia de superfície;
- Cinesiografia (varredura dos movimentos mandibulares);
- Sonografia para registrar vibrações e ruídos produzidos pelas articulações da mandíbula em movimento;
- T.E.N.S. baixa frequência;
O teste diagnóstico inicia-se com o registro eletromiográfico em repouso do músculo temporal, masseter, digástrico e esternocleidomastóideo, detectado na inserção da mastóide, podendo ser registrados outros pares de músculos, como o trapézio.
O teste é repetido após a aplicação de T.E.N.S. por cerca de uma hora. A comparação entre os traçados antes e depois da indução do relaxamento fornece dados de grande interesse. Em resumo, uma diminuição generalizada dos valores significa a existência de um estado hipertônico, com retorno a uma situação temporária de normalidade induzida pelo efeito da TENS nos músculos da mastigação, o que por sua vez permite uma posição espacial relaxada da mandíbula, definida como a "posição fisiológica de repouso"
ideal para registrar o movimento fisiológico em direção ao melhor contato oclusal. É possível, por meio da varredura mandibular, observar o movimento nos três planos do espaço, documentando as trajetórias do trajeto percorrido.Em caso de oclusão patológica, serão observadas alterações quantitativas e qualitativas deste trajeto e será possível, ao introduzir um determinado material de registro entre os dentes, encontre a posição de oclusão fisiológica representada por um caminho ideal em uma situação de equilíbrio dos valores eletromiográficos.
Endereços terapêuticos
A terapia da oclusão patológica e dos sintomas relacionados é do tipo ortopédico, consiste na aplicação de um dispositivo de resina intraoral, aplicado preferencialmente na arcada inferior e construído de acordo com os achados obtidos com o exame instrumental (fig. 4).
tabela 1
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