Generalidade
A miastenia gravis é uma doença crônica caracterizada por fadiga e fraqueza de alguns músculos. É uma doença auto-imune em que a transmissão normal dos sinais contráteis enviados do nervo para o músculo é comprometida.
Na patogênese, alguns autoanticorpos bloqueiam os receptores pós-sinápticos na junção neuromuscular e inibem os efeitos excitatórios da acetilcolina (neurotransmissor). Ao reduzir a eficiência do sinal, o paciente sente fraqueza, especialmente ao tentar usar repetidamente o mesmo músculo. Os sintomas iniciais da doença incluem queda das pálpebras (ptose), diplopia, dificuldade de falar (disartria) e deglutição (disfagia). Com o tempo, a miastenia gravis afeta outras áreas musculares; o envolvimento dos músculos torácicos leva a graves consequências na mecânica respiratória e, em alguns casos, os pacientes têm que recorrer à respiração artificial. A condição é extremamente debilitante e às vezes até fatal. Os tratamentos atuais para a miastenia gravis têm como objetivo amortecer a resposta do sistema imunológico, reduzindo os níveis sanguíneos de autoanticorpos.O tratamento pode incluir inibidores da acetilcolinesterase ou imunossupressores e, em casos selecionados, timectomia (remoção cirúrgica do timo).
Resumindo: como ocorre a transmissão neuromuscular
Em uma junção neuromuscular saudável, os sinais gerados pelos nervos produzem a liberação de acetilcolina (Ach). Esse neurotransmissor se liga aos receptores (AChR) das células musculares (na placa terminal), causando um influxo de íons de sódio, que indiretamente causam a contração muscular.
Causas
Comunicação entre nervos e músculos A miastenia gravis é uma doença auto-imune. Isso significa que ela se desenvolve como resultado de uma "hiperatividade seletiva do sistema imunológico, em que os pacientes produzem anticorpos anormais (Ab), porque são direcionados contra um alvo específico em seu corpo.
Normalmente, os Abs são produzidos na resposta imune contra agentes estranhos, como bactérias ou vírus. Na miastenia grave, no entanto, o sistema imunológico ataca por engano os componentes normais dos tecidos do corpo. Especificamente, são produzidos autoanticorpos específicos para os receptores do corpo. Acetilcolina (AChR ), que se ligam a eles e os inativam. O resultado final é uma queda no número de receptores livres expressos na superfície das células musculares. A perda desses receptores de superfície torna o músculo menos sensível à estimulação neuronal. Consequentemente, o "aumento nos níveis de autoanticorpos reduz a eficiência da junção neuromuscular, de modo que os pacientes com miastenia gravis apresentam um enfraquecimento progressivo do tônus muscular". A atividade física vigorosa requer um aumento nas mensagens químicas (com menos receptores disponíveis, os neurônios motores são incapazes para atingir o limite potencial para conduzir o sinal.) Isso ajuda a explicar por que as pessoas com miastenia gravis pioram os sintomas após o esforço físico e se sentem melhor após o repouso. A causa dessa resposta imune anormal ainda não é totalmente compreendida.
Tomilho. Em algumas pessoas com miastenia gravis, o timo, uma glândula localizada no tórax, atrás do esterno, parece estar envolvido e desempenha um papel importante no desenvolvimento do sistema imunológico na primeira infância (produz hormônios necessários para o desenvolvimento e manutenção das defesas imunológicas normais). A partir da puberdade, começa a involução da glândula e as células tímicas, uma vez funcionalmente ativas, são substituídas por tecido conjuntivo fibroso.
Alguns pacientes adultos com miastenia gravis apresentam aumento anormal da glândula timo ou timoma (tumor da glândula tímica). A relação entre o timo e a miastenia gravis ainda não é totalmente compreendida, mas essa glândula está claramente associada à produção de anticorpos dirigidos contra o receptor de acetilcolina.
Outras considerações. A doença deve ser diferenciada da síndrome miastênica congênita, que pode ter sintomas semelhantes, mas não responde aos tratamentos imunossupressores.
sinais e sintomas
Para mais informações: Sintomas de miastenia gravis
A marca registrada da miastenia gravis é a fadiga dos músculos voluntários, que piora com o uso repetido ou sustentado. Durante os períodos de atividade, os músculos tornam-se progressivamente mais fracos, enquanto melhoram após um período de repouso (os sintomas podem ser intermitentes).
Os músculos que controlam o movimento dos olhos e pálpebras, expressões faciais, mastigação e deglutição são particularmente suscetíveis.
O início da doença pode ser súbito e, muitas vezes, os sintomas são intermitentes. O grau de fraqueza muscular varia muito entre os pacientes. Às vezes, pode se apresentar de forma localizada, por exemplo, limitada aos músculos oculares (miastenia ocular); em outros casos, podem se manifestar como sintomas graves e generalizados, afetando muitos grupos musculares, incluindo aqueles que controlam a respiração e os movimentos do pescoço e dos membros.
Os sintomas de miastenia gravis, que variam em tipo e gravidade, podem incluir:
- Ptose (queda das pálpebras): pode ser assimétrica ou afetar os dois olhos;
- Visão dupla (diplopia): às vezes ocorre apenas quando se olha em uma determinada direção;
- Visão turva: pode ser intermitente.
- Andar instável e oscilante;
- Fraqueza nos braços, mãos, dedos, pernas e pescoço
- Problemas de mastigação e dificuldade para engolir (disfagia), devido ao envolvimento da musculatura faríngea;
- Alteração nas expressões faciais, devido ao envolvimento dos músculos faciais;
- Falta de ar
- Disartria (dificuldade de fala, geralmente se torna nasal).
Miastenia ocular
Sintomas gerais
A dor geralmente não é um sintoma característico da miastenia gravis, mas se os músculos do pescoço forem afetados, os pacientes podem sentir dores nas costas devido ao esforço para manter a cabeça elevada.
Crise miastênica
Uma crise miastênica ocorre quando os músculos superiores do tórax estão envolvidos; isso representa uma "emergência médica que requer hospitalização e tratamento médico imediato". A miastenia gravis grave pode produzir paralisia respiratória, exigindo ventilação assistida. Alguns dos gatilhos para a crise miastênica incluem estresse físico ou emocional, gravidez, infecções, febre e reações adversas a medicamentos.
Como a doença progride
O curso da miastenia gravis é altamente variável ao longo do tempo e pode afetar potencialmente todos os músculos do corpo. No entanto, em muitos casos, a doença NÃO progride para seu estágio terminal. Por exemplo, alguns pacientes apresentam apenas problemas oculares. Períodos de acentuação dos sintomas alternam com remissões. A miastenia gravis pode ocasionalmente resolver espontaneamente, mas na maioria dos casos é uma condição vitalícia. Com os tratamentos modernos, no entanto, os sintomas podem ser bem controlados.
Condições associadas
A miastenia gravis está associada a várias doenças, incluindo:
- Distúrbios da tireoide, incluindo tireoidite de Hashimoto e doença de Graves
- Diabetes mellitus tipo 1;
- Artrite reumatóide;
- Lúpus eritematoso sistêmico;
- Doenças desmielinizantes do sistema nervoso central (por exemplo, esclerose múltipla).
Diagnóstico
O diagnóstico de miastenia gravis pode ser complexo, pois os sintomas podem ser difíceis de distinguir de outros distúrbios neurológicos. Um exame físico completo pode revelar fadiga fácil, com a fraqueza melhorando após o repouso e piorando na repetição do teste de esforço.
A miastenia gravis é diagnosticada por meio de uma série de testes, incluindo:
- Teste de sangue. Os exames de sangue ajudam a identificar anticorpos específicos (Ab), incluindo:
- Abanti-receptor de acetilcolina;
- Ab contra o receptor quinase específico do músculo (MuSK é uma tirosina quinase específica do músculo, presente em alguns pacientes sem anticorpos para AChR);
- Ab dirigido contra os canais de cálcio (para descartar a síndrome miasteniforme de Lambert Eaton).
Na maioria das pessoas com a doença, a identificação desses autoanticorpos específicos é suficiente para confirmar o diagnóstico. No entanto, investigações adicionais podem ser necessárias.
- Eletromiografia (EMG). O médico insere uma agulha muito fina em um músculo para medir a resposta elétrica à estimulação nervosa. No caso de miastenia gravis, a resposta à estimulação repetida é atípica.
- Teste de edrofônio. A injeção de cloreto de edrofônio (Tensilon) bloqueia a enzima que decompõe a acetilcolina na junção neuromuscular. Em pacientes com miastenia gravis, o medicamento pode causar uma melhora repentina e temporária dos sintomas.
- Diagnóstico por imagens. Uma radiografia de tórax é comumente realizada para descartar outras condições, como a síndrome de Lambert-Eaton, frequentemente associada ao câncer de pulmão de pequenas células. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são as melhores maneiras de identificar um timoma (tumor do timo).
Tratamento
Não há cura específica para a miastenia gravis, mas vários tratamentos podem ajudar a controlar os sintomas de forma eficaz.
Algumas das opções de tratamento incluem:
- Mudanças no estilo de vida: descanso adequado e minimização do esforço físico.
- Inibidores da colinesterase: o tratamento de escolha para a miastenia gravis é a administração de um inibidor da colinesterase (enzima que degrada a acetilcolina). A piridostigmina, em particular, intervém aumentando a capacidade da acetilcolina de competir com os autoanticorpos pelos receptores presentes nas placas motoras finais do sistema neuromuscular junções. A droga pode melhorar temporariamente a força muscular. O efeito geralmente desaparece dentro de 3-4 horas, então você precisará tomar os comprimidos em intervalos regulares ao longo do dia. Os possíveis efeitos colaterais do tratamento incluem alergias, interações medicamentosas e sintomas de overdose, como diarreia, náuseas e vômitos. Às vezes, alguns a medicação é prescrita para ajudar a reduzir os efeitos colaterais.
- Corticosteróides: Esses medicamentos atuam suprimindo a atividade do sistema imunológico e reduzindo a produção de anticorpos contra o receptor de acetilcolina. Suspeita-se que os corticosteroides estimulem a síntese de um maior número de AChRs nas células musculares. Apesar dos bons resultados, os corticosteroides podem causar mais efeitos colaterais do que outros tipos de terapia.
- Medicamentos imunossupressores: medicamentos como azatioprina, metotrexato e ciclosporina inibem a produção de autoanticorpos. Isso ajuda a reduzir os sintomas de miastenia gravis. Os medicamentos imunossupressores podem causar vários efeitos colaterais.
- Troca de plasma - o procedimento reduz a quantidade de autoanticorpos circulando no corpo. Durante a plasmaférese, o plasma é separado do sangue e eliminado dos receptores Abanti-acetilcolina. O sangue é então reinfundido no paciente. Os sintomas devem melhorar em dois dias, mas os efeitos duram apenas algumas semanas (o sistema imunológico continua criação de autoanticorpos.) Portanto, a plasmaférese é frequentemente usada para situações em que os sintomas precisam ser controlados rapidamente, como para ajudar a resolver uma crise miastênica, e não são adequadas para o tratamento de longo prazo.
- Imunoglobulinas intravenosas: Uma estratégia de gerenciamento de curto prazo envolvendo a administração intravenosa de imunoglobulinas (anticorpos purificados obtidos do plasma de doadores de sangue). Este tratamento é muito caro, mas pode ser útil durante uma crise miastênica que prejudica a capacidade de respirar ou engolir.
- Abordagem cirúrgica (timectomia): Após a remoção cirúrgica do timo, o paciente pode relatar alguma melhora nos sintomas. Não está claro como a timectomia induz a remissão da miastenia gravis, mas a pesquisa mostra que o nível de anticorpos anti-receptor de acetilcolina é reduzido após a cirurgia. No entanto, a remoção cirúrgica do timo não é um procedimento adequado para todos os pacientes.
Para mais informações: Medicamentos para o tratamento da miastenia gravis "
Prognóstico
O prognóstico da miastenia gravis é muito melhorado com a introdução da terapia imunossupressora. A disponibilidade desses e de outros tratamentos reduziu muito a mortalidade, permitindo que os pacientes vivam em condições quase normais. No entanto, as pessoas com miastenia gravis geralmente precisam seguir o procedimento. regime de tratamento por um período indefinido, uma vez que os sintomas geralmente tendem a reaparecer com a descontinuação do tratamento.
