Insuficiência Mitral

Generalidade

A regurgitação mitral (ou regurgitação mitral) é o fechamento incompleto do orifício atrioventricular esquerdo, onde reside a válvula mitral (ou mitral); isso ocorre durante a fase de sístole ventricular, ou seja, no momento da contração dos ventrículos do coração; em condições semelhantes, encontrando o orifício não completamente fechado por incontinência valvar, o sangue retorna parcialmente, passando do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo: é a chamada regurgitação mitral.

As causas da regurgitação mitral são inúmeras e podem causar lesões em um ou mais componentes da válvula mitral. Os sintomas, embora menos evidentes, são muito semelhantes aos da estenose mitral: dispneia, fibrilação atrial e fraqueza, só para citar alguns.

Vários métodos instrumentais são usados ​​para diagnosticar a insuficiência mitral: eletrocardiografia, ecocardiografia, radiografia de tórax e cateterismo cardíaco, cada um com diferentes vantagens na avaliação da extensão da doença cardíaca. O tratamento depende da gravidade da regurgitação mitral: se a situação for crítica, a cirurgia é necessária.

O que é insuficiência mitral

Anatomia patológica e fisiopatologia

A regurgitação mitral, também chamada de regurgitação mitral, consiste no fechamento incompleto do orifício atrioventricular esquerdo, presidido pela válvula mitral (ou mitral).

Em condições normais, durante a sístole ventricular (quando o ventrículo se contrai), a válvula mitral fecha hermeticamente a passagem entre o átrio e o ventrículo; conseqüentemente, o fluxo sanguíneo toma apenas uma direção, em direção à aorta.

Na presença de insuficiência mitral, o evento patológico ocorre justamente durante a fase da sístole ventricular: quando o ventrículo se contrai, uma porção de sangue, ao invés de entrar na aorta, volta e sobe para o átrio esquerdo acima. a regurgitação também é chamada de regurgitação mitral.

Antes de examinar a aparência de uma válvula mitral e como ela funciona em casos de insuficiência mitral (analisando sua anatomia patológica e fisiopatologia, respectivamente), é útil mencionar algumas características fundamentais da válvula:

• O anel valvar Estrutura circunferencial de tecido conjuntivo que delimita o orifício valvar.
• O orifício da válvula mede 30 mm de diâmetro e tem área de 4 cm2.
• Duas abas, frente e verso. Por esse motivo, a válvula mitral é considerada bicúspide. Ambos os retalhos entram no anel valvar e ficam voltados para a cavidade ventricular.O retalho anterior fica voltado para o orifício aórtico; o retalho posterior, por outro lado, está voltado para a parede do ventrículo esquerdo. Os retalhos são compostos por tecido conjuntivo, rico em fibras elásticas e colágeno. Para facilitar o fechamento do orifício, as bordas dos retalhos apresentam estruturas anatômicas particulares, chamadas comissuras, não havendo controles diretos, do tipo nervoso ou muscular, sobre os retalhos, assim como não há vascularização.
• Os músculos papilares. Existem dois deles e são extensões dos músculos ventriculares. Eles são fornecidos pelas artérias coronárias e dão estabilidade às cordas do tendão.

• 

  As cordas do tendão. Eles servem para unir os retalhos das válvulas aos músculos papilares. Como as hastes de um guarda-chuva impedem que ele gire para fora em ventos fortes, os cordões do tendão impedem que a válvula seja empurrada para o átrio durante a sístole ventricular.

Na presença de "insuficiência mitral, com base na causa desencadeadora, criam-se lesões em um ou mais desses componentes da válvula. Com base nos efeitos induzidos por cada causa, distinguem-se dois tipos de insuficiência mitral, cada que agrupa diferentes comportamentos fisiopatológicos. Portanto, temos:

• Insuficiência mitral aguda.
• Insuficiência mitral crônica.

A diferença entre a forma aguda e a crônica depende, em primeiro lugar, da rapidez com que a própria doença cardíaca se instala. Antes de aprofundar esse ponto, entretanto, é necessário esclarecer alguns aspectos fisiopatológicos comuns às duas formas.
No caso da insuficiência mitral, tanto o átrio esquerdo quanto o ventrículo esquerdo afetam a adaptação patológica do fluxo sanguíneo. Em condições normais, durante a sístole ventricular, o fechamento hermético da mitral garante o fluxo sanguíneo unidirecional em direção à aorta. Na presença de "insuficiência mitral, entretanto, o ventrículo esquerdo bombeia o sangue em duas direções: aorta (direção correta) e átrio esquerdo (direção errada devido à" incontinência valvar). Portanto, a quantidade de sangue que chega aos tecidos é reduzida e seu fluxo varia de acordo com o tamanho do orifício: quanto menos eficiente o fechamento mitral, maior a quantidade de sangue que retorna ao átrio (fração regurgitada) e menor a débito cardíaco. O átrio esquerdo também se dilata de acordo para acomodar as maiores quantidades de sangue.
Durante a diástole, ou seja, na fase de relaxamento dos ventrículos e átrios, o sangue regurgitado (no átrio) retorna ao ventrículo, pois a válvula mitral se abre nesta fase.
Este último movimento anormal de sangue e a regurgitação anterior têm efeitos sobre o gradiente de pressão atrioventricular. Por gradiente entendemos uma variação, neste caso de pressão. Na verdade, na presença de uma estenose mitral a relação de pressão existente entre os dois compartimentos , alterações do normal As alterações pressóricas devem-se à quantidade de sangue regurgitado, que, parando primeiro no átrio e depois no ventrículo, se soma ao que vem da circulação normal. Isso acontece nas horas erradas e tudo resulta em um aumento da pressão ventricular. Nesse caso, falamos de descompensação do ventrículo esquerdo.

Se a causa da insuficiência mitral determinar aos poucos esse quadro que acabamos de descrever, o ventrículo esquerdo consegue se adaptar às alterações (forma crônica): torna-se hipertrófico, de forma a manter sob controle o aumento da pressão em seu interior. as paredes, no momento da contração, contrabalançam a considerável tensão causada pela alta pressão e a cota regurgitada permanece estável. Essa situação, entretanto, cria uma lenta deterioração das paredes ventriculares, destinada a resultar na diminuição do débito cardíaco.
Se a causa da insuficiência mitral, por outro lado, desenvolve rapidamente os mecanismos fisiopatológicos descritos acima, o ventrículo esquerdo não tem tempo suficiente para se adaptar à mudança e não se torna hipertrófico (forma aguda). As paredes do ventrículo são, portanto, incapazes de suportar a tensão causada pela alta pressão e a extensão da regurgitação do sangue aumenta progressivamente. Isso provoca aumento contínuo da pressão no interior do átrio esquerdo, afetando vasos e distritos localizados a montante, as veias pulmonares e os pulmões, com possível desenvolvimento de edema.

Causas

As causas da regurgitação mitral são numerosas. Cada um deles causa lesões em um ou mais elementos estruturais que compõem a válvula mitral; às vezes, pode acontecer que duas causas diferentes, quando somadas, resultem na lesão de um único componente valvar.

No caso de regurgitação mitral aguda:

Alterações do anel mitral
Alterações dos folhetos valvares
Ruptura das cordas do tendão
Alterações dos músculos papilares

Endocardite infecciosa; trauma; doença reumática aguda; idiopático; degeneração da mixomatose (colagenopatia); doença cardíaca coronária; mau funcionamento da prótese valvar.

No caso de insuficiência mitral crônica:

Alterações do anel mitral
Alterações dos folhetos valvares
Ruptura das cordas do tendão
Alterações dos músculos papilares

Inflamatório; doença cardíaca reumática; calcificação; degeneração da mixomatose (colagenopatia); endocardite infecciosa; isquemia cardíaca; Síndrome de Marfan (congênita); fissura valvar (congênita); prolapso da válvula mitral (congênito); conectar.

As duas formas de regurgitação mitral, portanto, compartilham apenas algumas causas.

Sintomas e sinais

A principal sintomatologia da insuficiência mitral, embora menos evidente, apresenta inúmeras semelhanças com aquela que caracteriza a estenose mitral.

• Dispnéia de esforço.
• Batimentos cardíacos (palpitações).
• Infecções respiratórias.
• Astenia.
• Dor no peito, devido à angina de peito.
• Edema pulmonar.

A dispneia de exercício é a dificuldade em respirar. No caso específico, decorre da diminuição do débito cardíaco do ventrículo esquerdo, devido à quantidade de sangue regurgitado em direção ao átrio, portanto, a resposta do organismo consiste em aumentar o número de atos respiratórios, de forma a contrabalançar o reduzido aporte de oxigênio devido ao volume insuficiente do lance.

O edema pulmonar é um sintoma típico de insuficiência mitral aguda. O rápido aparecimento da doença cardíaca não permite que o ventrículo limite os efeitos induzidos pelo aumento da pressão ventricular. Ao contrário do que ocorre nas formas de insuficiência crônica, o ventrículo esquerdo, de fato, não tem tempo para ficar hipertrófico, conseqüentemente a altitude de sangue regurgitado aumenta progressivamente, o que resulta em um aumento da pressão, não apenas no átrio esquerdo, mas também nos vasos e distritos localizados a montante, ou seja, veias pulmonares e pulmões. O aumento da pressão pulmonar (hipertensão pulmonar) causa uma compressão do trato respiratório e, nos casos mais graves, o vazamento de fluidos dos vasos para os alvéolos. Esta última condição é o prelúdio do edema pulmonar: nessas condições, a troca de oxigênio - o dióxido de carbono entre os alvéolos e o sangue está comprometido.

O batimento cardíaco, também conhecido como palpitação, é o sintoma mais comum de regurgitação mitral. Consiste no aumento da intensidade e frequência dos batimentos cardíacos. Neste caso específico, o batimento cardíaco pode resultar de fibrilação atrial
A fibrilação atrial é uma "arritmia cardíaca, isto é," uma alteração do ritmo normal do coração. É devido a um distúrbio do impulso nervoso proveniente do nó sinoatrial, resultando em contrações atriais fragmentárias e hemodinamicamente ineficazes (ou seja, no que diz respeito ao fluxo sanguíneo).

No caso de regurgitação mitral, a regurgitação de sangue no átrio altera o volume de sangue empurrado para a aorta pela contração ventricular. Diante disso, as demandas de oxigênio do corpo não são mais atendidas. Diante dessa situação, o indivíduo acometido por fibrilação atrial aumenta a respiração, palpitações, irregularidades de pulso e, em alguns casos, desmaio por falta de ar. O quadro pode degenerar ainda mais: uma regurgitação continuamente crescente e o acúmulo de sangue nos sistemas vasculares a montante do átrio esquerdo, se associados a uma coagulação prejudicada, dão origem à formação de trombo (massas sólidas não móveis compostas de plaquetas) dentro dos vasos. Os coágulos sanguíneos podem se decompor e liberar partículas, chamadas êmbolos, que, viajando pelo sistema vascular, podem atingir o cérebro ou o coração. Nessas localizações, tornam-se um obstáculo à circulação normal e à oxigenação dos tecidos cerebrais ou cardíacos, causando o chamado acidente vascular cerebral isquêmico (cerebral ou cardíaco). No caso do coração, também é conhecido como ataque cardíaco.
Ao contrário do que ocorre com a estenose mitral, as embolias por insuficiência mitral são mais raras.

As infecções respiratórias ou torácicas são devidas ao edema pulmonar.

Dor torácica devido à angina de peito é um evento raro. A angina pectoris é decorrente da hipertrofia ventricular esquerda, ou seja, do ventrículo esquerdo. Na verdade, o miocárdio hipertrófico necessita de mais oxigênio, mas essa demanda não é adequadamente suportada pelo implante coronário, não sendo conseqüência de uma obstrução dos vasos coronários, mas de um desequilíbrio entre o consumo e o suprimento de oxigênio ao tecidos.

O sinal clínico característico da “insuficiência mitral é o sopro sistólico. Origina-se da regurgitação de sangue, pela válvula entreaberta, durante a contração sistólica ventricular.

Diagnóstico

A regurgitação mitral pode ser detectada pelos seguintes testes de diagnóstico:

• Estetoscopia.
• Eletrocardiograma (ECG).
• Ecocardiografia.
• Raio-x do tórax.
• Cateterismo cardíaco.

Estetoscopia. A detecção de um sopro sistólico é a pista mais útil para diagnosticar a insuficiência da válvula mitral. O sopro é produzido quando a regurgitação de sangue passa do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo. É sentido na fase sistólica, pois é neste momento que a válvula mitral não se fecha como deveria. Um sopro forte é indicativo de "insuficiência moderada, mas não necessariamente forte. Na verdade, um sopro fraco é percebido tanto em indivíduos com insuficiência mitral leve quanto em indivíduos com insuficiência mitral severa (isto é, severa). A última situação" é a consequência de uma degeneração progressiva do ventrículo esquerdo. A zona de detecção encontra-se no 5º espaço intercostal, ou seja, aquele que coincide com a posição da válvula mitral.
ECG. Ao medir a atividade elétrica de um coração com insuficiência mitral, o ECG mostra:

• Hipertrofia do ventrículo esquerdo.
• Sobrecarga do átrio esquerdo.
• Fibrilação atrial.
• Isquemia cardíaca.

O diagnóstico por ECG dá uma ideia do grau de gravidade da insuficiência mitral: se o resultado for comparável ao de um indivíduo saudável, significa que não é uma forma grave; vice-versa, o exame mostra as referidas irregularidades.

Ecocardiografia. Utilizando a emissão de ultrassom, esta ferramenta diagnóstica mostra, de forma não invasiva, os elementos fundamentais do coração: átrios, ventrículos, válvulas e estruturas circundantes. A partir da ecocardiografia, o médico pode detectar:

• Comportamento anormal dos retalhos, devido à lesão das cordas dos tendões das válvulas.
• Anomalias do ventrículo esquerdo, durante as fases de sístole e diástole.
• Aumento do tamanho do átrio esquerdo (átrio dilatado).
• A taxa de fluxo máximo e fluxo sistólico turbulento de regurgitação, usando técnicas de Doppler contínuo e pulsado, respectivamente. A partir da primeira medição, pode-se obter o gradiente de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo; do segundo, a extensão da regurgitação.

Raio-x do tórax. É útil para observar a situação dos pulmões, verificando se há edema ou não. Além disso, permite que você veja as alterações patológicas típicas:

• Átrio esquerdo dilatado pela regurgitação de sangue.
• Ventrículo esquerdo hipertrófico.
• Calcificação, determinada por causas particulares, da válvula ou do anel.

Cateterismo cardíaco. É uma técnica hemodinâmica invasiva. Um cateter é introduzido no sistema vascular e levado ao coração. No interior das cavidades vascular e cardíaca, atua como uma sonda de investigação. Os objetivos deste exame são os seguintes:

• Confirme o diagnóstico clínico.
• Avaliar em termos quantitativos as alterações hemodinâmicas, ou seja, do fluxo sanguíneo nos vasos e cavidades cardíacas.Em particular, a condição pulmonar é explorada.
• Defina com confiança se a cirurgia pode ser realizada.
• Avalie a possível presença de outras disfunções valvares.

Terapia

A abordagem terapêutica varia de acordo com a gravidade da regurgitação mitral. As formas leves e assintomáticas requerem medidas preventivas para evitar infecções bacterianas, como a endocardite, que afeta as cavidades cardíacas.
O primeiro aparecimento dos sintomas e as formas moderadas / graves requerem mais atenção, por meio de terapia medicamentosa e, possivelmente, cirurgia.
Os medicamentos mais utilizados, nos casos sintomáticos de insuficiência mitral, são:

• Inibidores da ECA. São inibidores do sistema enzimático que converte a angiotensina, são hipotensores, que reduzem o aumento da pressão no interior das cavidades atrioventriculares esquerdas e nos sistemas vasculares que residem a montante.
• Diuréticos. Eles também são hipotensos.
• Vasodilatadores. Exemplo: nitroprussiato.
• Digital. É usado para fibrilação atrial.

A cirurgia torna-se imprescindível em algumas situações críticas: quando o paciente apresenta uma forma grave de insuficiência mitral crônica ou quando sofre de uma forma aguda.
Existem duas operações cirúrgicas possíveis:

• Substituição da válvula por uma prótese. É a intervenção mais utilizada para as válvulas de indivíduos, não jovens, com graves anomalias anatômicas. É realizada uma toracotomia e o paciente é colocado em circulação extracorpórea (CEC). A circulação extracorpórea é implementada através de um dispositivo biomédico que consiste na criação uma via cardiopulmonar em substituição à natural. Desta forma, o paciente tem garantida uma circulação sanguínea artificial e temporária que permite ao cirurgião interromper o fluxo de sangue no coração, desviando-o para outro caminho igualmente eficaz; ao mesmo tempo, permite operar livremente no aparelho de válvula. As próteses podem ser mecânicas ou biológicas. As próteses mecânicas requerem, em paralelo, uma terapia medicamentosa anticoagulante. Os implantes biológicos duram 10-15 anos.
• Reparação da válvula mitral. É uma abordagem indicada para insuficiências mitrais devido a modificações das estruturas valvares: anel, cúspides, cordas tendíneas e músculos papilares. O cirurgião atua de forma diferente, dependendo da localização da lesão valvar. Novamente, os pacientes são colocados em circulação extracorpórea. É uma técnica vantajosa, pois as próteses apresentam desvantagens: como vimos, as biológicas devem ser substituídas após cerca de 10-15 anos, enquanto as mecânicas requerem a administração contínua, em paralelo, de anticoagulantes. É um método não adequado para as formas reumáticas de insuficiência mitral: porém, são raras.