A escoliose como atitude natural - Escoliose idiopática: velhos e novos conceitos, caso clínico

Editado pelo Dr. Giovanni Chetta

Diagnóstico de escoliose

A escoliose é frequentemente identificada ao acaso, por suas evidências estéticas ou por meio de exames instrumentais (radiografias, ressonâncias magnéticas, etc.) realizados por outros motivos.
Alguns sinais que podem levantar a suspeita de presença escoliótica são:

Desigualdade óbvia dos dois triângulos do tamanho;
Um ombro consideravelmente superior ao contralateral;
Inclinação (e rotação) óbvia da pelve;
Uma omoplata muito mais proeminente do que a outra;
Inclinação óbvia da cabeça e / ou de todo o corpo para um lado;
Diferença óbvia no suporte plantar direito em relação ao esquerdo.

Durante uma visita de especialista, o assunto é geralmente examinado estática e dinamicamente em três posições: em pé (alinhamento dos ombros, quadris, triângulos de tamanho, tórax, pélvis, omoplatas, linha de prumo), flexão anterior ou Adams (exame do alinhamento vertebral e corcova com escoliosômetro), posição deitada (verificação do comprimento dos membros inferiores, coluna vertebral e musculatura paravertebral).

Os movimentos da cabeça e do tronco também são realizados para avaliar a mobilidade articular e a elasticidade músculo-ligamentar.
Infelizmente, com pouca frequência também são realizados testes de propriocepção, em particular das principais dobradiças articulares, e de coordenação motora, o que, em minha opinião, é de fundamental importância. De fato, deve-se ressaltar que as deformações da coluna vertebral, como a escoliose, apresentam acometimento preponderante da musculatura postural profunda, composta por fibras musculares tipo I, vermelhas, de contração lenta (Slow Twitch) e resistentes, por apresentarem processo oxidativo lento (Slow Oxidative ) Por sua natureza e função, essa musculatura está fortemente ligada a estímulos proprioceptivos. Com base em sua interpretação reflexa, esses músculos (também definidos como fásicos) determinam, momento a momento, uma atitude tridimensional específica da rede de tensegridade miofascial (descrita abaixo) e, portanto, além das curvas espinhais, toda a postura .

Com base em tudo isso, formulam-se um diagnóstico inicial e hipóteses (que só podem ser aproximadas) sobre o grau de correção da curva escoliótica.

Quando o exame visual destaca a existência de escoliose, um exame aprofundado é obviamente realizado por meio de exames instrumentais específicos. Dentre estes, o mais utilizado até o momento é o radiográfico realizado em posição ortostática e, em alguns casos, em decúbito dorsal (teste de flexão ou teste de Adams, flexão lateral). As radiografias permitem uma "análise estrutural das vértebras, evidenciando eventuais defeitos / deformações e o cálculo do ângulo de Cobb".

Limites do ângulo de Cobb, radiografias e escoliosômetro

O "padrão ouro" ainda mais amplamente utilizado internacionalmente para medir uma curva escoliótica é o "ângulo de Cobb (ângulo de curvatura): ângulo formado pela" intersecção das duas retas tangentes às placas superior e inferior, respectivamente da primeira e da a "última vértebra afetada pela escoliose. Por conveniência, o ângulo de Cobb é medido na placa de raios X por meio do ângulo adicional obtido pela intersecção das perpendiculares às duas linhas tangentes descritas.
Segundo vários autores, acredita-se que esteja na presença de escoliose quando o ângulo de Cobb calculado ultrapassar 5 °, acima de 20 ° a órtese pode ser prescrita, acima de 40-45 ° a cirurgia.

Em relação ao ângulo de Cobb, no entanto, deve-se ter em mente que se trata de uma medida gráfica, realizada em placa radiográfica, bidimensional e sujeita a erros de traçado, interpretação e leitura, sendo que o valor clínico do ângulo de Cobb realmente resulta no primeiro lugar da difusão desta unidade de medida, uma vez que, do ponto de vista biomecânico, o ângulo de Cobb não é melhor do que outras unidades de medida, nem por previsibilidade nem por precisão. A medição do desvio lateral da coluna reconstruída representa, por exemplo, uma alternativa válida. Na verdade, permite uma determinação gráfica mais simples em relação ao ângulo de Cobb: traça-se a linha reta que une as VII vértebras cervicais e a IV vértebra lombar e determina-se seu comprimento (Y), a distância perpendicular traçada entre Y e o centro de as vértebras apicais da curva escoliótica representam o desvio lateral (X1). No caso da escoliose de curva dupla, os dois desvios laterais (X1 e X2) são medidos e o desvio lateral relativo = (X1 + X2) / Y .

O desvio lateral relativo é, portanto, uma medida adimensional, além de não exigir o cálculo de ângulos. A partir do desvio lateral, é possível calcular o ângulo de Cobb usando a fórmula: Ângulo de Cobb = desvio lateral relativo x 3,84 .
Um desvio lateral relativo de 5, determinado por radiografia, portanto corresponde a aprox. 20 ° Cobb. Na transformação do desvio radiográfico lateral para o da coluna reconstruída por meio do método rastertereográfico (descrito no capítulo "Caso clínico"), deve-se considerar um erro de 5-6 ° Cobb. No entanto, esse erro é relativizado durante o acompanhamento, no qual é a reprodutibilidade da medida e a identificação de um possível aumento do ângulo de Cobb a ser decisiva. Como a repetibilidade do desvio lateral rasterstereográfico relativo é semelhante ao radiográfico, essa transposição dos resultados é, portanto, possível. A mensuração do desvio lateral relativo da coluna reconstruída por meio do método rasterstereográfico representa, portanto, uma alternativa válida no diagnóstico da escoliose (Hackemberg, 2003).

Além disso, o ângulo de Cobb não é capaz de fornecer uma medida da assimetria ou da aparência estética das costas. A aparência externa de escoliose múltipla com o mesmo grau de ângulo de Cobb pode, de fato, variar consideravelmente (curva dupla por exemplo, são esteticamente menos evidentes do que aqueles com uma curva, pois são mais compensados) porque carecem dos componentes de assimetria: desvio lateral e rotação. Para quantificar o defeito estético seria, portanto, adequado identificar a extensão do desvio lateral e rotação transversal; parâmetros estes detectáveis com a rasterstereografia.

Conforme já descrito, o exame clínico do sujeito afetado pela escoliose normalmente também inclui um exame das costas em flexão anterior (teste de Adams). O escoliosômetro é geralmente usado para quantificar a extensão da simetria. Deve-se notar a este respeito que os mal posicionamentos da pelve (por exemplo, devido às suas rotações ou a presença de heterometrias dos membros inferiores) alteram esta avaliação causando uma torção que pode ser confundido com corcunda de natureza escoliótica (Upadhyay et al, 1987). Estudos específicos mostram que o teste de Adams não parece adequado para avaliar com suficiente confiabilidade a rotação anômala da superfície das costas e vértebras. Por um lado, a posição na anteflexão tem a vantagem de tornar a corcunda mais facilmente observável pelo "examinador", por outro lado a principal desvantagem reside no fato de que a variação da morfologia dorsal, na passagem da posição ereta para a flexionada, não é uniforme e varia de indivíduo para indivíduo (Hackemberg, 2003 - Cote, 1998 - Grossman, 1995). Numerosos estudos (Bunell, 1984 -Murrel et al, 1993 -Pearsall et al, 1992) identificaram que o uso do escoliosômetro não é muito confiável do ponto de vista clínico. As medidas realizadas com o escoliosômetro são, na verdade, pouco precisas e pouco reprodutíveis e com tendência a subestimar significativamente a real extensão da giba lombar e costal presente tanto na flexão anterior quanto na posição ortostática. Também aqui a rasterstereografia, graças ao tipo de análise morfológica que pode ser realizada, representa uma alternativa válida a este respeito.

A relevância clínica da análise morfológica do tronco, como alternativa à estrutural radiográfica, decorre, portanto, de três fatores importantes:

A necessidade de evitar submeter sujeitos, geralmente jovens (e portanto mais sensíveis), a exames radiológicos regulares com a conseqüente carga de radiação e risco oncogênico relacionado.
A pouca confiabilidade das investigações radiográficas nas alterações tridimensionais da coluna vertebral (as radiografias não permitem determinar com precisão a rotação vertebral, parâmetro de grande importância clínica na avaliação da deformidade da coluna vertebral).
A impossibilidade de avaliar objetivamente o aspecto estético decorrente do defeito morfológico, fator de grande importância para o sujeito, por meio de radiografias e exame clínico.

Os estudos, portanto, confirmam a relevância clínica da rasterstereografia na análise morfológica do tronco em relação ao diagnóstico e acompanhamento das deformações da coluna vertebral (escoliose, hipercifose dorsal, hiperlordose lombar, etc.) também importantes, bem como no pré e pós fase operatória. considerando a necessidade de submeter indivíduos geralmente de tenra idade ou infância a verificações radiológicas regulares, com a conseqüente carga de radiação (raios-X) que resulta em um aumento significativo do risco oncogênico, apesar da baixa confiabilidade das investigações radiográficas no deformações morfológicas tridimensionais da coluna, como escoliose Graças a este sistema inovador, as investigações radiográficas em pacientes foram reduzidas em mais de 70% na Alemanha (Hackemberg, 2003).
O exame radiográfico, por outro lado, desempenha um papel insubstituível em evidenciar, como já mencionado, quaisquer defeitos estruturais ósseos, principalmente vertebrais.