O que é dissecção aórtica?
O termo dissecção aórtica - ou dissecção aórtica, se preferir - identifica uma condição médica grave em que a camada interna (túnica íntima) da maior artéria do organismo (a aorta) é afetada por uma laceração, pela qual o sangue entra. E determina a formação de um lúmen falso.
Comumente, essa doença vascular está associada à hipertensão, que ocorre em mais de dois terços dos pacientes. A dissecção da aorta pode ser causada por defeitos congênitos e doenças do tecido conjuntivo, como a síndrome de Marfan e a síndrome de Ehlers-Danlos. Outras causas são representadas pela arteriosclerose ( endurecimento do tecido da parede arterial) e por processos degenerativos e inflamatórios que afetam as estruturas cardiovasculares. Em casos raros, uma dissecção aórtica ocorre acidentalmente durante a inserção de um cateter em uma artéria (por exemplo, durante uma "aortografia ou uma" angiografia) ou a realização de um procedimento cirúrgico.
A dissecção da aorta se apresenta com dor aguda e repentina no tórax e entre as omoplatas. Os sintomas podem inicialmente imitar os de outras doenças, levando a potenciais atrasos no diagnóstico. No entanto, quando uma dissecção aórtica é diagnosticada precocemente, as chances de sobrevivência aumentam muito. O tratamento imediato pode, portanto, ajudar a salvar a vida do paciente.
Qualquer pessoa pode desenvolver dissecção aórtica, mas a condição é mais comum em homens entre 60 e 70 anos de idade.
Patogênese
Como todas as artérias, as paredes da aorta também consistem em três camadas sobrepostas: a batina íntima (a mais interna), a batina intermediária e a batina externa ou adventícia.
A íntima está em contato direto com o sangue que flui dentro da aorta e é composta principalmente de um revestimento endotelial e da camada conectiva subjacente. A túnica intermediária contém tecido conjuntivo e muscular, enquanto a adventícia forma uma bainha de tecido conjuntivo contendo ao redor do vaso .
Em uma dissecção aórtica, o evento inicial consiste em uma ruptura na íntima da aorta. Devido às altas pressões a que é submetido, desenvolve-se progressivamente uma separação ou delaminação entre as camadas da parede aórtica (íntima e média). Este fenômeno permite a penetração do sangue sob pressão na camada intermediária e a criação de um falso lúmen.
A dissecção aórtica pode se estender proximalmente (mais perto do coração), distalmente (longe do coração) ou em ambas as direções. Se a luz falsa se estender, pode exercer pressão sobre outros ramos da aorta, resultando no estreitamento dos vasos envolvidos e na redução do fluxo sanguíneo através deles.
Fatores predisponentes
A dissecção da aorta ocorre basicamente devido à ruptura de uma área enfraquecida da parede aórtica.
Os principais fatores de risco para dissecção aórtica são:
- Hipertensão arterial: torna o tecido vascular particularmente suscetível a lacerações;
- Arteriosclerose;
- Inflamações da aorta;
- Aneurisma da aorta;
- Valvulopatias aórticas adquiridas;
- Anomalias cardiovasculares congênitas: válvula aórtica bicúspide (defeito congênito da válvula aórtica) e coarctação aórtica (estreitamento do vaso sanguíneo);
- Lesões traumáticas: Raramente, as dissecções da aorta podem ser causadas por trauma sofrido durante um acidente de carro, cirurgia ou como complicação de cateterismo cardíaco.
Algumas doenças estão associadas ao "enfraquecimento" da aorta e, devido às suas características clínicas, expõem o sujeito a um maior risco de ser submetido a uma dissecção aórtica:
- Síndrome de Marfan: os pacientes apresentam predisposição congênita a algumas alterações do sistema cardiovascular.O aparecimento de dissecção da aorta também é um fenômeno bastante frequente, devido à fraqueza característica dos vasos sanguíneos decorrente da doença.
- Síndrome de Ehlers-Danlos: Este grupo de doenças afeta predominantemente o tecido conjuntivo e é caracterizado por hiperelasticidade da pele, frouxidão dos ligamentos e vasos sanguíneos frágeis.
- Síndrome de Turner: hipertensão, problemas cardíacos e uma série de outras condições podem resultar desta doença.
Outros fatores de risco potenciais incluem:
- O abuso de cocaína foi associado à dissecção aórtica, possivelmente devido a aumentos temporários na pressão arterial e picos de catecolaminas;
- Raramente, as dissecções da aorta ocorrem em mulheres saudáveis durante a gravidez;
- Outros fatores de risco são tabagismo e hipercolesterolemia.
Sintomas
Todos os pacientes com dissecção aórtica sentem dor, geralmente súbita e penetrante, geralmente descrita como laceração. Normalmente, esse sintoma é sentido em todo o peito, mas também pode ser sentido na parte superior das costas, entre as omoplatas.
Os sintomas de uma dissecção aórtica são:
- Dor súbita e forte no peito ou na parte superior das costas, geralmente descrita como uma sensação de lacrimejamento ou corte, irradiando para o pescoço ou para baixo nas costas.
- Perda de consciência (desmaios);
- Dispnéia (falta de ar);
- Fala arrastada repentina, perda de visão, fraqueza ou paralisia de um lado do corpo
- Sudorese;
- Diferença na pressão arterial nos membros, lado direito e esquerdo do corpo.
À medida que a doença progride, o lúmen falso pode obstruir uma ou mais artérias que se ramificam da aorta, bloqueando o fluxo de sangue. As consequências diretas variam dependendo dos vasos sanguíneos envolvidos e incluem:
- Angina, devido ao envolvimento das artérias coronárias;
- Paraplegia, isquemia da medula espinhal e parestesia devido ao envolvimento das artérias espinhais;
- Isquemia, devido ao envolvimento da aorta distal;
- Dor abdominal súbita, com possível enfarte intestinal, se as artérias do mesentério estiverem envolvidas;
- Déficit neurológico, se a artéria carótida estiver envolvida.
Quando a pressão exercida pelo sangue excede um limite crítico, pode ocorrer ruptura da parede aórtica externa (adventícia). O sangue pode escapar da dissecção aórtica e se difundir no espaço pleural, mediastino ou pericárdio (entre as duas camadas de membranas que envolvem o coração).O derrame pericárdico, em particular, pode causar tamponamento cardíaco, uma condição com risco de vida.
Complicações
Uma dissecção aórtica pode levar a:
- Morte, devido a hemorragia interna grave;
- Danos a órgãos, como insuficiência renal;
- Golpe;
- Danos na válvula aórtica e insuficiência aórtica.
Diagnóstico
O diagnóstico precoce pode ser difícil, pois a dissecção da aorta produz uma variedade de sintomas que às vezes se assemelham aos de outras doenças.
O diagnóstico pode ser definido pelas seguintes investigações:
- Radiografia de tórax: é o primeiro passo para identificar alguns sinais de dissecção aórtica. As radiografias mostram aumento do mediastino, presente na maioria das pessoas sintomáticas com dissecção da aorta ascendente. No entanto, o teste tem baixa especificidade, pois muitas outras condições podem levar ao mesmo resultado.
- Tomografia computadorizada (TC) com contraste: pode detectar dissecção aórtica de forma rápida e confiável, por isso é útil em uma emergência.
- Eletrocardiograma (ECG): não possui traços característicos, mas pode ser incluído na via diagnóstica.
- Imagem por ressonância magnética (MRI): A ressonância magnética é atualmente o teste de referência para a detecção e avaliação da dissecção aórtica. Um exame de ressonância magnética produz uma reconstrução tridimensional da aorta, permitindo ao médico determinar a localização da laceração da íntima, o envolvimento dos vasos e quaisquer rupturas secundárias.
- Ecocardiografia transesofágica (ETE): a sonda de ultrassom é inserida pelo esôfago e posicionada próxima ao coração e à aorta, permitindo uma "visão" nítida do coração e de suas estruturas. O ETE permite detectar até dissecções aórticas muito pequenas.
Prognóstico e Terapia
Uma dissecção aórtica é uma emergência médica que requer tratamento imediato. A terapia pode incluir cirurgia ou medicação, dependendo da secção aórtica envolvida. Sem tratamento, cerca de 75% das pessoas morrem nas primeiras 2 semanas, principalmente de complicações associadas à dissecção. Com o tratamento, cerca de 70% dos pacientes com dissecção da primeira parte da aorta (porção ascendente) e cerca de 90% daqueles que apresentam a doença sem comprometimento da aorta ascendente apresentam prognóstico positivo.
Pessoas com dissecção aórtica são admitidas em uma unidade de terapia intensiva, onde seus sinais vitais (pulso, pressão arterial e frequência respiratória) são monitorados de perto. A morte pode ocorrer algumas horas após o início da doença. Portanto, assim que possível, os medicamentos (geralmente nitroprussiato mais um beta-bloqueador) são administrados por via intravenosa para reduzir a freqüência cardíaca e a pressão arterial, mantendo um suprimento de sangue suficiente para o cérebro, o coração e os rins. A redução da pressão arterial ajuda a limitar a extensão da dissecção.
Logo após a estabilização com a terapia medicamentosa, os médicos devem decidir se recomendam a cirurgia ou continuam com a administração dos medicamentos. A cirurgia é frequentemente indicada para dissecções envolvendo os primeiros centímetros da aorta (mais próximos do coração), exceto para complicações que tornam o risco associado à operação muito alto. Para dissecções localizadas em regiões mais distantes do músculo cardíaco, os médicos podem decidir continuar a terapia medicamentosa. No entanto, a cirurgia é sempre necessária quando a dissecção da artéria causa vazamento de sangue, bloqueia o fluxo sanguíneo para as pernas ou órgãos vitais, causa o desenvolvimento de sintomas graves, tende a se espalhar ou ocorre em uma pessoa com a síndrome de Marfan. Durante o operação, os cirurgiões removem a secção da aorta afetada, fecham a falsa luz e reconstroem o vaso sanguíneo com uma prótese sintética. A remoção e o reparo levam aproximadamente 3-6 horas e a permanência no hospital é de aproximadamente 7-10 dias. Em alguns casos, um stent endovascular pode ser inserido. Este procedimento leva de 2 a 4 horas e a permanência no hospital leva aproximadamente 1-3 dias.
