Generalidade
A retinopatia hipertensiva é uma doença ocular que ocorre em indivíduos com valores elevados de pressão arterial sistêmica.
Retina saudável
Imagem retiniana do olho esquerdo em um paciente com hipertensão crônica e dislipidemia, com visão turva; observe a tortuosidade vascular e as alterações arterioscleróticas.
No nível ocular, essa condição afeta negativamente o tecido retiniano, a coróide e o nervo óptico, causando um amplo espectro de danos vasculares.
Dentro das arteríolas retinianas, o aumento da pressão desencadeia mecanismos de compensação vascular. Inicialmente, ocorre a contração das fibrilas elásticas da parede do vaso sanguíneo, o que leva a um estreitamento da luz do mesmo e aumento da tortuosidade ao longo de seu curso.
No entanto, quando o estresse pressórico é excessivo (crise hipertensiva) ou prolongado com o tempo (hipertensão crônica), essas reações são insuficientes e cessam. O resultado é uma “alteração estrutural da parede vascular, que sofre exaustão e se torna incontinente. Portanto, ocorrem extravasamentos de líquidos no tecido retinal (exsudatos) e hemorragias que podem comprometer a correta funcionalidade da retina.
Nos estágios avançados, quando a pressão arterial sistêmica está elevada por anos e é mal controlada pela terapia adequada, pode ocorrer edema, deposição de exsudato duro ao redor da fóvea (estrela macular) e áreas isquêmicas.
Na maioria dos casos, os sintomas aparecem nas fases posteriores da retinopatia hipertensiva.
Felizmente, o envolvimento da circulação retiniana pode ser detectado durante um exame oftalmológico, examinando-se o fundo do olho com o oftalmoscópio. A realização de exames periódicos pode, portanto, contribuir para o diagnóstico precoce de uma "hipertensão sistêmica latente e permite o início do tratamento farmacológico adequado.
O que é hipertensão? A hipertensão é o aumento da pressão arterial sistólica e / ou diastólica, acima de 140 mm de mercúrio (mmHg) para o máximo e 90 mmHg para o mínimo. A evolução natural da hipertensão arterial não tratada envolve o aparecimento gradual e progressivo de lesões em alguns órgãos-alvo (coração, cérebro, olhos e rins).
Causas
A retinopatia hipertensiva é uma expressão do dano vascular induzido pela hipertensão arterial a nível ocular, alterações essas que estão diretamente relacionadas com a duração e os níveis de aumento da pressão arterial; em geral, os efeitos na circulação retiniana são lentos e progressivos, mas a longo prazo podem comprometer o mecanismo normal de visão.
Um aumento agudo da pressão arterial é caracterizado por vasoconstrição das artérias retinianas, seguida por hemorragias de vários tamanhos e alterações exsudativas. Se a retinopatia hipertensiva aguda for muito grave (crise hipertensiva), o disco óptico fica congestionado e pode aumentar devido ao edema papilar (ou papiledema).
Quando o estado hipertensivo sistêmico é mal controlado com terapia correta por um longo período, no entanto, aparecem hemorragias puntiformes (chamadas de "chamas") e edema retiniano. Nessa forma, associada à hipertensão crônica, prevalecem as características da retinopatia arteriosclerótica (por exemplo, tortuosidade vascular e compressão ao nível das intersecções entre os vasos arteriais e venosos).
Com a progressão da hipertensão ao nível da retina, é possível encontrar a deposição de exsudatos duros e o sofrimento isquêmico das células retinianas que, morrendo, se depositam em nódulos algodonosos e drusas.
A considerar: a hipertensão é um fator de risco para outras doenças oculares, como retinopatia diabética e oclusões arteriais e venosas da retina.
Sintomas
No estágio inicial, a retinopatia hipertensiva geralmente não causa sintomas.
No entanto, nos estágios avançados da doença, a visão pode ficar embaçada e as imagens distorcidas. A retina, de fato, não mais nutrida e oxigenada suficientemente, degenera.
Na presença de hemorragia macular ou edema do disco óptico, aparecem estreitamento do campo visual, escotomas e fenômenos leves (flashes ou moscas voando), dor ocular, cefaléia e deficiência visual severa.
Diagnóstico
Por não causar sintomas evidentes, não é nada fácil identificar essa condição patológica, principalmente na fase inicial. A gravidade das lesões retinianas está relacionada ao quadro geral (ou seja, a duração e a gravidade da hipertensão arterial sistêmica).
O diagnóstico da retinopatia hipertensiva é baseado na anamnese e no exame do fundo ocular, que avalia o tamanho e o curso dos vasos sanguíneos que irrigam a retina e verifica a possível presença de lesões, como hemorragias e áreas isquêmicas.
Nos estágios iniciais da doença, esta investigação permite encontrar um estreitamento arteriolar generalizado ou localizado, com redução da relação entre o calibre das arteríolas e as vênulas retinianas. Nos estágios posteriores, hemorragias de chama superficiais e pequenos focos brancos de isquemia retiniana (exsudatos algodoados) são apreciados.
Se a retinopatia deriva, por outro lado, de uma "hipertensão crónica mal controlada, a avaliação pode demonstrar a presença de alterações ao nível dos cruzamentos arteriovenosos, edema difuso ou focal e arteriosclerose com hiperplasia e espessamento da parede vascular. Para apoiar Nessas avaliações, a fluorangiografia da retina (angiografia com fluoresceína) pode ser realizada para destacar as alterações precoces dos vasos retinianos e estudar a evolução da doença.
Classificação clínica
Com base nas alterações do fundo do olho, a evolução da retinopatia hipertensiva é classificada clinicamente em 4 estágios:
- 1ª fase: é caracterizada por um estreitamento arteriolar discreto e difuso ao nível da retina.
- 2º estágio: a vasoconstrição é acentuada (difusa e focal) e as arteríolas maculares tornam-se tortuosas; na árvore vascular, alguns sinais peculiares são observados, causados pela alteração da relação entre os vasos arteriais e venosos ao nível de suas intersecções. Por exemplo, observam-se esmagamentos e estreitamentos segmentares: a veia aparece "pinçada" ou sofre um deslocamento súbito após o cruzamento arteriovenoso, devido à compressão exercida pela artéria que é lançada sobre ela. Em outros casos, cria-se um ingurgitamento sanguíneo que torna a aveia mais espessa e tortuosa antes do cruzamento, ao passo que fica mais fina e reta depois de ultrapassado esse ponto, porém, às vezes, ocorre uma "oclusão vascular total".
- 3º estágio: as alterações não são mais observadas apenas ao nível dos vasos; na parte posterior do olho, de fato, aparecem hemorragias por chamas, edema retiniano difuso e exsudatos de "flocos de algodão" (ou seja, manchas esbranquiçadas, com margens esmaecidas, que correspondem a áreas não perfundidas ou sujeitas a microinfartos). fase da retinopatia hipertensiva, também é possível encontrar exsudatos "duros" e amarelados, devido à deposição de substâncias lipoproteicas, provenientes de extravasamentos dos vasos retinianos, com margens claras e várias formas. Quando edema e exsudatos afetam a mácula nós falar de "estrela macular", uma condição associada a deficiência visual severa.
- 4º estágio: surge o inchaço da cabeça do nervo óptico (papiledema por estase) e o descolamento exsudativo da retina é possível. Nessa fase, ocorrem alterações na cor e nos reflexos oftalmoscópicos das artérias para esclerose da parede do vaso. Os vasos afetados por modestas alterações aparecem com reflexo de "fio de cobre" e calibre reduzido; por outro lado, quando ocorre hiperplasia e espessamento das paredes vasculares, a tonalidade torna-se prateada (as modificações escleróticas das artérias retinianas tornam a reflexão da luz ampla e opaca). O quarto estágio da retinopatia hipertensiva está tipicamente associado à uremia ou hipertensão maligna.
Tratamento
A retinopatia hipertensiva é tratada principalmente por meio do controle da hipertensão, conduta que normalmente evita a progressão das lesões, portanto, a terapia medicamentosa coincide com a preconizada para aumento da pressão arterial sistêmica.
No caso de deficiência visual grave, a injeção intravítrea de corticosteroides ou antagonistas do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) pode ser útil. Nos estágios mais avançados da retinopatia hipertensiva, o tratamento fotocoagulativo com laser pode ser indicado para destruir áreas retinianas isquêmicas.Nessa situação, entretanto, a recuperação visual é difícil.
Quem é hipertenso, deve fazer regularmente uma verificação periódica do fundo de olho pelo oftalmologista; esse exame pode fornecer, de fato, uma "informação sobre" a evolução do estado hipertensivo ao nível da retina e permite verificar o grau de eficácia da a terapia.
