Insuficiência respiratória: tratamento e prevenção

1) Departamento de Medicina Interna, Clínica Athena Villa dei Pini, Piedimonte Matese (CE);

2) Divisão de Medicina Interna, A.G.P. Piedimonte Matese (CE);

«Insuficiência respiratória: as causas de origem

Tratamento

Actualmente - apesar de dispor de recursos terapêuticos (oxigenoterapia de longa duração, ventilação domiciliária) capazes, se implementados precocemente, de controlar e / ou retardar a evolução da insuficiência respiratória crónica - não existe em território nacional um programa integrado de intervenção com o objectivo de garantir um tratamento adequado dos vários níveis de gravidade da doença.
As ajudas que são adotadas para o tratamento desta condição mórbida altamente incapacitante são:

• Terapia patogenética em relação aos diferentes substratos fisiopatológicos;
• Terapia de oxigênio de longo prazo (OLT);
• Ventilação mecânica domiciliar em pacientes em estado crítico crônico em estabilidade clínica (VMD);
• Prevenção de surtos de IRC;
• Tratamento do desequilíbrio biohumoral associado ao quadro de IRC;
• Tratamento de complicações cardiovasculares determinadas pelo estado de IRC e, em particular, pela hipertensão pulmonar.

A terapia patogenética da IRC (insuficiência respiratória crônica) é representada por uma série de medidas farmacológicas que visam melhorar as doenças características do paciente com IRC, como dispneia, broncoespasmo, hipersecreção e tosse. Essa forma de terapia pode ser definida como do tipo patogenético, pois intervém em diversos substratos fisiopatológicos da IRC, como, por exemplo, o desequilíbrio ventilo-perfusional causado por bronco-obstrução crônica (por meio de broncodilatadores, antibióticos, etc.) ou danificar a difusão alveolar-capilar (por exemplo, com antiinflamatórios).

A oxigenoterapia de longa duração (OLT) significa a administração contínua, durante a maior parte das horas diárias, de oxigênio, a fim de aumentar a pressão alveolar de O2, a fim de obter valores de saturação da oxihemoglobina próximos do normal (> 90%) ; o objetivo da oxigenoterapia de longa duração é, portanto, intervir no dano tecidual por hipóxia, tentando prevenir as alterações fisiopatológicas induzidas pela condição de deficiência crônica de oxigênio. Geralmente, a oxigenoterapia de longa duração é programada pelo médico para garantir os valores de paO2 de pelo menos 65 mmHg ou saturação de oxihemoglobina> 90%.

A ventilação mecânica domiciliar (VMD) aumenta a sobrevida de pacientes com doenças neuromusculares ou da caixa torácica, enquanto seu uso em pacientes com DPOC é eficaz apenas em casos selecionados.

A necessidade de implantação de um programa de prevenção farmacológica para eventos que causem exacerbação - como infecções ou episódios de comprometimento vascular pulmonar agudo (por exemplo, de tromboembolismo pulmonar) - se dá pelo fato de representarem uma "importante causa de morte para o paciente com insuficiência respiratória crônica e, em qualquer caso, afetam a história natural da doença, pois são responsáveis ​​por uma rápida deterioração da função respiratória que esgota a reserva funcional do paciente.

A regularização da ingestão calórica e da composição da dieta pode ajudar a melhorar a eficiência da musculatura respiratória. Nesse sentido, têm sido utilizados suportes nutricionais à base de excesso de lipídios em carboidratos e proteínas nas pequenas refeições do dia (Pulmocare, Garanta). De fato, o quadro clínico da IRC também é caracterizado por importantes alterações biohumorais, representadas principalmente por fenômenos de desnutrição e alterações no equilíbrio hidroeletrolítico e equilíbrio ácido-básico. peso ideal e / ou deficiência de proteínas hepáticas, como albumina e pré-albumina, estão presentes em 25-50% dos pacientes com insuficiência respiratória crônica; esses aspectos são interpretados como consequência de um hipermetabolismo secundário às maiores demandas necessárias à satisfação do trabalho respiratório. Também deve ser enfatizado que o alcance de uma dieta ideal é difícil no paciente com IRC; na verdade, um aumento nas calorias pode ter o efeito de um aumento na produção de CO2, quando a lipogênese aumenta ou se utilizam açúcares ou proteínas em excesso.

O tratamento das alterações cardiovasculares pulmonares durante a IRC é baseado em diferentes modalidades:

→ A oxigenoterapia domiciliar de longa duração é a medida mais eficaz para se obter uma redução da hipertensão pulmonar; de fato, a administração contínua por 24 horas protege principalmente à noite, quando episódios de dessaturação da oxihemoglobina capazes de causar fenômenos de vasoconstrição pulmonar podem ser muito frequentes.

→ Vasodilatadores pulmonares, pouco utilizados atualmente, podem ser indicados nas formas graves de PI. A esta categoria pertencem os antagonistas de Ca, os inibidores da ECA, os bloqueadores alfa; entretanto, esses medicamentos devem ser usados ​​com cautela devido à possível interferência na hemodinâmica sistêmica (hipotensão) e nas trocas gasosas (piora da relação ventilação-perfusão devido à vasodilatação inadequada em áreas mal ventiladas), principalmente o uso de diuréticos, que são usado principalmente na fase de exacerbação e em pacientes com enfisema pós-bronquítico (bloater azul), nos quais os sinais de envolvimento do ventrículo direito e estase periférica são particularmente evidentes.

Procedimentos a serem implementados em urgência:

- acesso venoso
- monitoramento de ecg
- oximetria de pulso
- Monitoramento PA
- administração de oxigênio
- análise de gases sanguíneos, se possível no ar ambiente
- coleta de sangue de rotina para pacientes dispnóicos.
- ECG de 12 derivações
- exame físico rápido com história clínica e anamnese medicamentosa

Prevenção

A prevenção primária (reconhecimento e eliminação das causas da doença) é implementada em primeiro lugar com a abolição do tabagismo, que sozinho é responsável por cerca de 70% das mortes por insuficiência respiratória crônica. Atualmente, a cessação do tabagismo é baseada em um programa articulado, que inclui técnicas de educação comportamental, individuais ou em grupo, e - em caso de insucesso - o uso de auxiliares farmacológicos como terapia substitutiva, com uso de nicotina sistêmica, transdérmica ou aerossol, ou, na ausência de contra-indicações, de clonidina. Recentemente, resultados favoráveis ​​também foram obtidos com alguns antidepressivos (buspirona). A triagem de indivíduos com estados que predispõem ao desenvolvimento de doenças respiratórias crônicas (por exemplo, deficiências hereditárias de alfa1-antitripsina, mucoviscidose, lesão pulmonar relacionada à atividade de trabalho) é de importância semelhante.

A prevenção secundária (diagnóstico precoce da doença) é realizada por meio da realização de testes funcionais respiratórios em uma grande amostra, a fim de identificar as formas iniciais da doença, a partir dos dados adquiridos na investigação espirométrica e radiográfica. Por fim, a prevenção terciária (implementação de medidas que visem prevenir a progressão da doença) baseia-se no acompanhamento e tratamento domiciliar do paciente, que atualmente constituem um método eficaz de controle das causas de invalidez social vinculadas aos IRC.

Por correspondência: Dr. Luigi Ferritto

Departamento de Medicina Interna Unidade de Fisiopatologia Respiratória Clínica "Athena" Villa dei Pini
Piedimonte Matese (CE)