Hérnia Diafragmática

Generalidade

Uma "hérnia diafragmática é a protrusão, devido a uma" abertura anormal no diafragma, de uma ou mais vísceras abdominais na cavidade torácica.
A "abertura do diafragma pode ser uma" anomalia congênita - portanto, presente desde o nascimento - ou uma "anomalia adquirida - ou seja, desenvolvida no decorrer da vida, após um evento causal específico.

Do site: www.chop.edu

O quadro sintomatológico geralmente consiste em distúrbios respiratórios e conseqüências deles decorrentes. Além disso, os órgãos abdominais que herniam ocupam o espaço reservado aos pulmões, comprometendo seu crescimento (principalmente em crianças) e função.
Para evitar complicações, é essencial que o diagnóstico e a terapia sejam oportunos; terapia que consiste em tratamento cirúrgico Ad hoc, que visa realocar as vísceras abdominais e reparar o diafragma.

Então "é uma" hérnia

Uma "hérnia" é o vazamento de um intestino e / ou tecidos adjacentes (por exemplo, os tecidos adiposos circundantes) da cavidade corporal que normalmente os contém (N.B: a palavra intestino indica um órgão interno genérico).
O derramamento pode ser total ou parcial.

O que é uma hérnia diafragmática?

A "hérnia diafragmática é o vazamento de uma ou mais vísceras contidas no abdômen, por meio de uma abertura anormal no diafragma. Portanto, as referidas vísceras projetam-se para o compartimento torácico, onde residem o coração e os pulmões".
A abertura do diafragma, que induz vazamento visceral, pode ser uma anomalia congênita - portanto presente desde o nascimento - ou adquirida - ou seja, desenvolvida ao longo da vida.
Principalmente quando os sujeitos envolvidos são crianças muito pequenas, a “hérnia diafragmática representa uma” emergência médica a ser tratada prontamente, para evitar o aparecimento de complicações desagradáveis.

POSIÇÃO E FUNÇÃO DO DIAFRAGMA?

O diafragma é o músculo em forma laminar que reside na borda inferior da caixa torácica e separa a cavidade torácica da cavidade abdominal.
Além de manter os órgãos do tórax separados dos órgãos do abdômen, este músculo laminar em particular desempenha um papel fundamental durante o processo respiratório:

• Na fase de inalação, ele se contrai, empurrando os órgãos abdominais para baixo e fazendo com que as costelas próximas a ele se elevem. Isso expande o volume da cavidade torácica e permite que os pulmões inspirem o ar necessário.
• Na fase de expiração, ele é liberado, permitindo que os órgãos abdominais voltem a subir (N.B: isso também acontece graças ao apoio dos músculos abdominais) e as costelas inferiores voltem à posição normal.
  Nesta fase, o volume do tórax é visivelmente reduzido.

QUE VÍSCERAS ABDOMINAIS ESTÃO ENVOLVIDAS?

Posição do diafragma

As vísceras abdominais que podem participar na formação de uma hérnia diafragmática são: estômago, intestinos, baço e fígado.

A HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA E A HÉRNIA HIATAIS SÃO AS MESMAS?

Muitas pessoas acreditam que hérnia diafragmática e hérnia de hiato são sinônimos e que os termos mencionados referem-se à mesma condição médica.
No entanto, este não é o caso.
A hérnia hiatal, na verdade, é uma forma particular de hérnia diafragmática, pois consiste na protrusão específica do estômago através do chamado hiato diafragmático esofágico, ou seja, o orifício no diafragma no qual o esôfago geralmente se insere.

Causas

Como se entende pela definição, uma hérnia diafragmática é formada devido a uma abertura no diafragma.
Este último tem origens diferentes, dependendo se é congênito ou adquirido.

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA

As aberturas congênitas no diafragma resultam de um erro durante o desenvolvimento fetal, que compromete a formação normal do músculo laminar interposto entre o tórax e o abdome.
Com a protrusão de uma ou mais vísceras abdominais no compartimento torácico, os órgãos encerrados na caixa torácica (os pulmões em particular) não têm o espaço certo para crescer e se desenvolver adequadamente. Além disso, para ocupar o espaço reservado para eles, são os órgãos do "abdômen" encravados no tórax.
Quando a abertura do diafragma é congênita, a hérnia diafragmática leva o nome de hérnia diafragmática congênita.
Os médicos identificaram pelo menos três tipos diferentes de hérnia diafragmática congênita:

• Hérnia de Bochdalek. É o tipo mais comum e é responsável por 95% dos casos clínicos de hérnia diafragmática congênita. A abertura anormal do diafragma está localizada nos cantos póstero-laterais desse músculo. Em 80-85% dos pacientes, o canto póstero-lateral com a abertura patológica é o esquerdo.
• Hérnia de Morgagni. Esse tipo é responsável por apenas 2% dos casos clínicos de hérnia diafragmática congênita. A abertura anormal, de onde emergem as vísceras, reside na parte anterior do diafragma, logo atrás do apêndice xifóide do esterno. O ponto exato está em correspondência com o forame de Morgagni (daí o nome da hérnia de Morgagni).
• A eventração do diafragma. É o tipo mais raro. Consiste na elevação permanente de parte ou de todo o diafragma. Envolve os órgãos abdominais que se movem para cima, ocupando o lugar reservado aos elementos anatômicos do tórax (principalmente os pulmões).

A hérnia diafragmática congênita é o resultado de uma alteração genética?
Estudos científicos descobriram que apenas 30% dos casos de hérnia diafragmática congênita derivam de uma "alteração na composição cromossômica dos pacientes.
Para os demais casos, as causas da abertura congênita do diafragma são completamente desconhecidas, por isso os médicos se referem a essas circunstâncias com o termo de hérnia diafragmática idiopática congênita, onde idiopática significa a falta de uma causa desencadeadora precisa e identificável.

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA ADQUIRIDA

As aberturas adquiridas no diafragma são geralmente o resultado de trauma de impacto ou trauma penetrante localizado entre o tórax e o abdômen.
Trauma de impacto é o que um motorista envolvido em um acidente de viação ou um indivíduo pode sofrer ao cair de escadas, participar de um esporte de contato, etc.
Já o trauma penetrante é aquele a que é submetido o sujeito vítima de esfaqueamento ou tiro.
Quando a abertura do diafragma é adquirida, a hérnia diafragmática assume o nome específico de hérnia diafragmática adquirida.

Embora muito raramente, é possível que as incisões cirúrgicas, realizadas durante as operações no abdômen ou no tórax, sejam responsáveis ​​por traumas penetrantes no diafragma, portanto, mesmo a cirurgia abdominal / torácica representa uma possível causa de hérnia diafragmática adquirida.

Para ser mais preciso, os médicos indicam essa condição particular com a definição de hérnia diafragmática iatrogênica.

EPIDEMIOLOGIA

Estudos relacionados à taxa de mortalidade da hérnia diafragmática congênita relatam que esta última é letal em 40-60% dos casos. Isso confirma o que foi dito no início do artigo sobre o perigo de hérnia diafragmática em crianças muito pequenas.
Pesquisa semelhante, desta vez relacionada à taxa de mortalidade por hérnia diafragmática adquirida, mostrou que 17% dos casos, em que o diafragma sofre ruptura grave, é fatal.

Sintomas e complicações

A hérnia diafragmática congênita e a hérnia diafragmática adquirida compartilham a maioria dos sintomas e sinais.
Uma imagem típica de sintoma inclui:

• Dificuldades respiratórias. Na presença de uma "hérnia diafragmática congênita, as dificuldades respiratórias são o resultado de desenvolvimento insuficiente (ou anormal) dos pulmões (hipoplasia pulmonar); na presença de uma" hérnia diafragmática adquirida, no entanto, são o resultado de funcionamento inadequado de os pulmões. Nessa segunda circunstância, o funcionamento dos pulmões é afetado pelas vísceras abdominais que, estando na cavidade torácica, empurra os pulmões e os priva do espaço necessário durante o ato respiratório.
• Cianose. A cianose é uma consequência típica de uma “quantidade insuficiente de oxigénio no sangue. Para determinar o aparecimento desta patologia - que coincide com a presença de uma coloração azulada-púrpura da pele - estão as dificuldades respiratórias, descritas no ponto anterior. Respirar, na verdade, é o ato que permite que o sangue "carregue" com oxigênio, oxigênio que o mesmo sangue transporta para os vários órgãos e tecidos do corpo.
• Taquipnéia. É o termo médico para respiração acelerada, ou melhor, um aumento no número de respirações por minuto.
• Taquicardia. É a condição em que a freqüência cardíaca em repouso excede os limites normais. Em outras palavras, é quando o batimento cardíaco em repouso é acelerado.
  No caso da hérnia diafragmática (tanto congênita quanto adquirida), surge em resposta às dificuldades respiratórias e à presença reduzida de oxigênio no sangue. Na verdade, à medida que o coração bate, aumenta também o sangue que flui para os pulmões, para "carregar" com oxigênio. Infelizmente, em pacientes com hérnia diafragmática, os pulmões funcionam mal, então a taquicardia é completamente inútil.
• Diminuição ou ausência total de sons respiratórios. São dois sinais típicos da hérnia diafragmática congênita, pois aparecem quando há subdesenvolvimento dos pulmões (hipoplasia pulmonar).
• Percepção de sons clássicos e evacuações ao nível da área torácica. Isso é típico de pacientes com hérnia diafragmática caracterizada pela protrusão de uma parte do intestino para a cavidade torácica.
• Percepção de abdômen esvaziado. É a consequência de uma ou mais vísceras abdominais terem se movido para o tórax.

Esses sintomas variam em gravidade em relação às causas: quanto mais graves, mais os sintomas e sinais podem levar ao aparecimento de consequências desagradáveis.

OUTRAS LESÕES ASSOCIADAS À "HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA ADQUIRIDA

A hérnia diafragmática adquirida geralmente está associada a outras condições, que também são resultado de impacto ou trauma penetrante.
Essas condições incluem lesões na cabeça, lesões aorta, ossos longos ou fraturas do osso pélvico, lacerações do fígado e lacerações do baço.

COMPLICAÇÕES

Se não for tratada imediatamente, uma hérnia diafragmática pode causar hipertensão pulmonar e / ou infecções pulmonares.

Diagnóstico

Em relação às hérnias diafragmáticas congênitas, os médicos têm a possibilidade de diagnosticá-las antes mesmo do nascimento, por meio de um simples exame de ultrassonografia pré-natal (ultrassonografia pré-natal). Isso não deve ser surpresa, pois, como dissemos no capítulo dedicado às causas, a abertura do diafragma é resultado de um erro ocorrido durante o desenvolvimento fetal.
Outro sinal de alguma importância diagnóstica (sempre no caso de uma possível hérnia diafragmática congênita) é a presença de uma "grande quantidade de líquido amniótico (isto é, o líquido que envolve e protege o feto, dentro do" útero).
No que diz respeito às hérnias diafragmáticas adquiridas (e obviamente as congênitas não diagnosticadas antes do nascimento), a sua identificação baseia-se na realização de vários testes e exames diagnósticos, sendo a primeira etapa geralmente constituída pelo exame físico; o seguinte em várias avaliações instrumentais, incluindo: raios-X, ultra-som toraco-abdominal, tomografia computadorizada do compartimento toraco-abdominal e gasometria arterial.

EXAME DE OBJETIVO

Durante o exame físico, o médico:

• Analise os movimentos do tórax e avalie a presença de quaisquer anormalidades
• Avalie a presença e a gravidade das dificuldades respiratórias
• Veja se seus pulmões estão emitindo sons. A ausência de som em um ou ambos os lados do tórax indica uma anormalidade em um ou ambos os pulmões.
• Verifique se há sons no peito ou evacuações.
• Palpe o abdômen para ver se está faltando algum órgão dentro dele. Se alguns órgãos se moverem para o tórax, a cavidade abdominal ficará menos cheia do que o normal.

TESTES INSTRUMENTAIS

Raios-X, ultrassom toracoabdominal e tomografia computadorizada toracoabdominal são três exames instrumentais que fornecem imagens bastante nítidas dos órgãos e tecidos internos, permitindo ao médico observar seu estado de saúde.
A gasometria arterial, por outro lado, permite avaliar a função pulmonar, a eficiência das trocas gasosas no interior dos alvéolos e os níveis de oxigênio que circulam no sangue.

Tratamento

A hérnia diafragmática é uma emergência médica que só pode ser tratada com cirurgia.
Quando é congênita, o momento ideal para a realização da cirurgia é de 24 a 48 horas após o nascimento.

Quando, por outro lado, é do tipo adquirido, os médicos realizam a cirurgia somente após estancar qualquer hemorragia interna (hemorragia interna) e outras circunstâncias semelhantes, induzidas pelo trauma que desencadeou a abertura do diafragma.

EM QUE CONSISTE A OPERAÇÃO?

A cirurgia envolve anestesia geral, incisão do tórax (no ponto onde reside o diafragma), reposicionamento dos órgãos abdominais que escaparam para sua cavidade natural, reparo do diafragma (no ponto onde tem a abertura) e fechamento da incisão torácica com suturas.
O despertar da anestesia geral ocorre assim que o anestesista interrompe a administração dos anestésicos.

CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO TRATAMENTO DA HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA

Antes de cada cirurgia de hérnia diafragmática congênita, os cirurgiões submetem os pacientes jovens a um procedimento médico conhecido como oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).
A ECMO consiste em um dispositivo complexo, denominado oxigenador de membrana, que substitui a função dos pulmões e proporciona a oxigenação do sangue do indivíduo ao qual o mesmo dispositivo está conectado.
O oxigenador de membrana, de fato, é feito de forma que, uma vez conectado ao paciente, ele coleta, oxigena e reinsere o sangue do paciente na circulação.
A conexão com a ECMO pode durar quase toda a internação, pois os pulmões, principalmente nos primeiros momentos do pós-operatório, precisam de repouso e recuperação.
Na verdade, a ECMO é equivalente a uma máquina coração-pulmão para adultos.

Prognóstico

O prognóstico de uma "hérnia diafragmática é afetado por vários fatores, incluindo em particular:

• O grau de envolvimento dos pulmões. Se a saúde pulmonar estiver gravemente comprometida, a vida do paciente corre sério risco.
• A oportunidade do tratamento. O tratamento tardio, mesmo que a hérnia diafragmática não seja grave, pode comprometer a saúde do paciente e dificultar o processo de recuperação.
• A presença de lesões traumáticas em outros sítios anatômicos. Esse fator afeta especificamente o prognóstico da hérnia diafragmática adquirida de origem traumática.

De acordo com alguns estudos estatísticos dos EUA, a taxa de sobrevivência atual para casos tratados de hérnia diafragmática congênita é superior a 80%.

Prevenção

Se a hérnia diafragmática adquirida é, de alguma forma, evitável pela ação sobre os fatores de risco, a hérnia congênita é uma condição para a qual não há remédio preventivo.