Dentro de um moderno programa de reabilitação funcional, é necessário dar atenção especial à fase inicial de recuperação da carga do membro operado. Esta fase, de fato, é particularmente delicada e pode influenciar significativamente o curso da reabilitação.
O objetivo deste artigo é analisar os critérios e ferramentas a serem adotadas para definir a correta progressão das cargas nas diferentes situações que enfrentamos todos os dias na academia com nossos pacientes.
Decidi deliberadamente não analisar as vantagens oferecidas pelo meio aquático e pela hidrocinesiterapia, uma vez que merecem ser tratadas separadamente por sua especificidade e importância.
CRITÉRIO DE SELEÇÃO
Quando, como e com o que decidimos estimular o paciente durante o processo de reabilitação representam questões nem sempre fáceis de responder.
Em primeiro lugar, é necessário identificar os elementos úteis ao fisioterapeuta para definir corretamente o programa terapêutico, com particular atenção para a progressão na recuperação da carga. O termo “carga” significa tanto o “apoio” do membro no solo com conseqüente estímulo gravitacional, quanto os estresses que propomos por meio de exercícios terapêuticos de fortalecimento muscular.
Indicações e horários prescritos pelo cirurgião. Levando em consideração as indicações dadas pelo cirurgião pode parecer uma "conclusão precipitada, mas, como a comunicação entre os operadores de reabilitação e o cirurgião ortopédico nem sempre é fácil, considero fundamental que o reeducador promova o contato direto com o médico que realizou a "cirurgia. Na verdade, ele é a única pessoa capaz de saber realmente quais foram os procedimentos cirúrgicos e quais os meios de fixação utilizados, para poder indicar as cargas a que a articulação pode ser submetida no período subsequente à intervenção.
Outra situação que pode surgir é aquela em que os horários ditados pelo cirurgião são padronizados pela patologia e precisam ser adaptados às condições psicofísico-atléticas do paciente. Esses tempos podem, de fato, sofrer variações significativas, vinculadas às respostas do paciente aos estímulos propostos. Também neste caso, o contato constante com o cirurgião será fundamental para chegar a um consenso sobre quaisquer alterações em relação aos protocolos padrão ou ao que surgiram durante o último check-up.
Reação do paciente aos estímulos. Cada paciente é um indivíduo por direito próprio e seus tecidos vão reagir de maneira diferente aos vários estímulos propostos. O reeducador especialista deve, portanto, levar em consideração os aspectos metabólicos do exercício, mas também o estilo de vida do paciente, as motivações e os aspectos psicológicos que podem influenciar na recuperação após a lesão. Por exemplo, nossa experiência com jogadores de rúgbi nos ensinou como a habilidade e a disposição de suportar a dor são diferentes para certas categorias de atletas. A dor é um guia precioso para nós fisioterapeutas, mas somos nós que devemos ler as reações do paciente, visto que, dependendo de quem estivermos diante de nós, este guia pode ser mais ou menos confiável. Na verdade, do ponto de vista fisiológico, um joelho operado, por exemplo, por condroplastia, requer os mesmos tempos de descanso e proteção, independentemente de ser um jogador de rúgbi ou um dançarino clássico. Porém, na prática diária nossa abordagem provavelmente não seria a mesma com esses dois atletas, pois seria difícil para nós não sermos influenciados pelas características pessoais do indivíduo à nossa frente.
Ferramentas disponíveis. Dentre as muitas ferramentas de que dispomos para oferecer ao paciente uma correta progressão das cargas, certamente devemos privilegiar os equipamentos que permitem realizar exercícios em cadeia cinética fechada e que permitem uma boa modulação da carga. Entre as várias leg press disponíveis hoje, aquelas que usam resistência elástica respondem perfeitamente a essa necessidade. Em particular, uma excelente ajuda para administrar a delicada fase de passagem da ausência de carga para a plena carga é fornecida por um equipamento recém-construído: o Minivector (fig. 1). É uma simples prensa elástica que tem a possibilidade de ser usado também na casa do paciente e que permite que ele receba cargas verdadeiramente modestas e facilmente aumentadas.
No Minivector existem seis elásticos, cada um com uma resistência de 1 kg. no início, até 5 kg. em tensão máxima: permite, portanto, que a carga na junta operada seja tensionada de forma progressivamente crescente, monitorando suas melhorias.
FIGO. 1 MINIVETOR
Os critérios analisados acima pressupõem que todo operador de reabilitação tem uma ideia clara do conceito de PROGRESSÃO que, na minha opinião, é a base de todo tratamento de reabilitação, quer se trate de um atleta ou de um sedentário, quer reabilitemos um joelho ou um ombro .
Baseia-se no princípio de que na reeducação a recuperação da funcionalidade deve ser obtida tentando:
- evitar a subcarga das estruturas músculo-tendão-articulares, pois isso não proporcionaria estímulos suficientes para produzir as adaptações necessárias e causaria um alongamento dos tempos de recuperação;
- evitar a sobrecarga, com a consequência de expor os tecidos a patologias de sobrecarga funcional, como tendinite, bursite e esforço muscular excessivo que obrigam o paciente a períodos de descanso e novas terapias, com evidente atraso no alcance dos objetivos funcionais esperados.
Em vez disso, deve-se buscar a chamada área de homeostase (fig. 2), que é a situação em que os estímulos adequados para aquele momento preciso são propostos tanto do ponto de vista metabólico quanto reparativo, com a vantagem de otimizar tempos de recuperação, adaptando constantemente as cargas de trabalho às condições do paciente. Não é um trabalho simples, pois obriga o reeducador a "ler" constantemente o seu paciente e a adaptar o programa de trabalho quase que diariamente, a fim de encontrar a solicitação mais adequada, que produza um estímulo positivo nos tecidos evitando danificá-lo. eles.
A título de exemplo, vamos considerar um paciente operado por uma patologia no joelho e identificar, para simplificar, três fases distintas durante as quais a retomada da carga é de particular importância:
1) FASE DE PROTEÇÃO
Uma vez realizado o reparo ou reconstrução cirúrgica, deve haver um período sem carga no membro operado, para promover a cicatrização do tecido.
Descarregar não precisa significar nenhum estímulo. Nesta primeira fase, serão propostas solicitações manuais para restaurar a sensibilidade proprioceptiva e a percepção articular no espaço. Exercícios contra resistência elástica, limitados à articulação do tornozelo e à musculatura intrínseca do pé.O paciente caminhará com dois braquiais e não terá carga durante a caminhada.
2) FASE DE TRANSIÇÃO
Esta fase é certamente a mais importante após as intervenções na cartilagem. Na verdade, esse tecido é superespecializado para suportar cargas e, em seu processo de cicatrização, precisa ser solicitado nesse sentido.
Nesta segunda fase iremos inserir atividades com cargas que envolvem uma fração do peso corporal. Em particular, a marcha com duas pernas do antebraço será realizada com uma carga leve que deve dar ao paciente plena consciência da quantidade de carga a que o membro operado está submetido. Para isso, todos os exercícios em balanças e caminhada com telemetria de palmilhas particulares conectadas a um computador pessoal que, especialmente calibrado, permite definir a carga desejada. Se o limite definido for excedido, um feedback acústico é ouvido, o que permite ao paciente aprender a ter maior consciência do que está realmente solicitando o seu membro ferido.
Os primeiros exercícios de empurrar começarão com o pé tanto em superfícies macias (como bolas de esponja de várias consistências) quanto contra a resistência manual do terapeuta e com a ajuda do minivetor.
Nessa segunda fase, também serão propostos exercícios em pé, que prepararão o paciente para a caminhada livre: exercícios de caminhada com antebraço realizados sob controle do fisioterapeuta, treinamento aeróbio em máquina elíptica com apoio nos braços, exercícios sobre máquinas de passo, todas com uma progressão que levará o paciente a suportar a carga total.
3) FASE DE MATURAÇÃO
Os tecidos operados devem ser capazes de amadurecer funcionalmente com total segurança e isso é possível se você tiver músculos perfeitos.
Esta fase é caracterizada pela recuperação da força muscular, que deve ocorrer necessariamente a seguir a uma "progressão cuidadosa das cargas. Para tanto, pode ser útil lembrar que cada exercício pode ser realizado inicialmente também com o membro contralateral, depois em movimento em uma execução monopodálica apenas. posteriormente e na ausência de reações indesejadas por parte da junta.
A busca constante pela área de homeostase através da adaptação contínua das cargas de trabalho, permitirá ao reeducador obter os melhores resultados possíveis no menor tempo possível.
FIG. 2 A "ÁREA DE HOMEOSTASE NA REEDUCAÇÃO
Para poder trabalhar na área da homeostase é útil saber que em ginásios iniciantes (como podemos considerar nossos pacientes) obtêm o mesmo resultado em termos de trofismo e aumento de força com cargas iguais a 20-40. -60% de 1 RM (repetição máxima). Na reeducação, portanto, é aconselhável iniciar com cargas próximas a 30% de 1 RM, pois obtemos o mesmo resultado sem o risco de sobrecarga. Por outro lado, devemos considerar que os atletas avançados (nossos pacientes no final da reeducação) respondem melhor a estímulos próximos a "80-90% de 1 RM, então teremos que administrar, no final da reeducação. , para lhes administrar até cargas muito pesadas, é para obter uma melhoria real e não simplesmente para manter os resultados obtidos até ao momento.
Dependendo do tipo de intervenção, também teremos que avaliar se se privilegia o trabalho em cadeia cinética aberta ou fechada, uma excursão articular completa ou reduzida durante a execução dos exercícios, além das necessidades funcionais e esportivas de cada paciente. ser levado em consideração, para atender às solicitações para o alcance de objetivos funcionais compatíveis com as características do esporte praticado.
Parâmetros a serem avaliados toda vez que você propõe um exercício a um paciente e deseja trabalhar dentro da área de homeostase:
- Impacto biomecânico na articulação
- Tipo de contração necessária (isométrica, concêntrica, excêntrica)
- Amplitude de movimento total ou reduzida (R.O.M.)
- Demandas metabólicas
- Velocidade de execução do exercício
- Execução técnica correta do exercício
- Volume total de cargas administradas
- Frequência de estímulos (semanal, diária e na mesma sessão)
- Horário em que o exercício é administrado (no início ou no final da sessão).
ABA. 1: Parâmetros fundamentais a serem avaliados para atuar na área de homeostase.
Lembramos que a correta progressão das cargas proporciona, para além do aumento das resistências proporcionadas pelo equipamento, a introdução de gestos mais complexos e com maior impacto na articulação. Refiro-me aos saltos e saltos que também devem ser propostos com a progressão certa e somente quando o paciente é capaz de suportar essas tensões.
Por exemplo, se caminhar em uma esteira transportadora produz uma carga no joelho igual a 100% do peso corporal, devemos pensar que correr a uma velocidade de 10km / h pode produzir uma carga maior que 500% e exercícios pliométricos (com um cair de cima). podem produzir cargas muito maiores. Nosso paciente terá que realizar esses gestos quando retornar ao esporte e, consequentemente, nossa tarefa será acompanhá-lo durante a reeducação para enfrentar este tipo de estresse com total segurança - saltos bipodálicos na prensa elástica Vector (fig. 3), passando depois para os saltos no trampolim e por fim propondo exercícios pliométricos reais no ginásio e no campo desportivo.
Lembremos que os músculos também desempenham o papel de amortecedores nas articulações e em particular através da contração excêntrica são capazes de absorver a energia cinética e anular, ou pelo menos reduzir, as forças de impacto que são produzidas durante as atividades mais intensas. No programa de reabilitação será, portanto, necessário inserir um fortalecimento direcionado da musculatura de modo excêntrico.
FIGO. 3 EXERCÍCIOS DE CARGA NO VETOR
Para concluir, podemos dizer que, dada a importância da correta progressão das cargas em um programa de reabilitação, o fisioterapeuta deve necessariamente conhecer o "" arsenal "de equipamentos indicados para esse fim. Acima de tudo, deverá desenvolver a sensibilidade e a capacidade de interpretar os sinais que o paciente lhe envia durante a reabilitação, para poder trabalhar constantemente na "área da homeostase": isto lhe permitirá propor sempre o solicitações mais adequadas ao paciente. Essa forma de agir costuma fazer a diferença e permite que o paciente se cure da melhor forma e no menor tempo possível!
Marco Zanobbi
Fisioterapeuta
Rede de Reabilitação Isocinética
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