Empiema

O que é empiema?

O termo "empiema" identifica qualquer acúmulo genérico de líquido purulento (rico em pus) dentro de uma cavidade corporal pré-formada. O "empiema deve, portanto, ser diferenciado de" abscesso, que consiste no "acúmulo de material purulento dentro" de um NEO- cavidade formada.

Um empiema pode se desenvolver em múltiplas cavidades anatômicas: cavidade pleural, cavidade torácica, útero, apêndice, meninges, vesícula biliar, cérebro e articulações. No entanto, a variante pleural do empiema é provavelmente a forma mais difundida: por esse motivo, as atenções neste artigo se concentrarão exclusivamente no empiema pleural.

Causas

O empiema pleural - também conhecido como piotórax - delineia uma coleção de pus na cavidade pleural, o espaço entre o pulmão e a superfície interna da parede torácica.

O empiema pode ser confinado a uma porção específica da cavidade pleural ou envolver toda a cavidade.
A patogênese do empiema pleural pode estar relacionada a vários elementos causais:

• abscessos subfrênicos / pulmonares
• infecções (bacterianas, parasitárias e nocossomais) de laceração pulmonar, propagação de patógenos por via linfática / sanguínea / transdiafragmática
• intervenções cirúrgicas
• perfuração esofágica
• sepse
• superinfecção de um hemotórax (presença de sangue no líquido pleural) inicialmente estéril
• tuberculose

O empiema pleural é frequentemente descrito como uma complicação de Streptococcus pneumoniae (pneumonia): em circunstâncias semelhantes, a doença pleural assume a conotação mais precisa de empiema meta-pneumônico. O abscesso pulmonar também é um dos elementos etiopatológicos mais frequentemente envolvidos no empiema.
Apenas em casos raros, o empiema pode ser uma consequência da toracocentese, uma prática diagnóstica que visa colher uma amostra do líquido pleural por meio de uma agulha inserida diretamente na cavidade pleural.
Os patógenos mais envolvidos na manifestação do empiema são Staphylococcus aureus, estreptococos, bactérias gram negativas (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii), anaeróbios (Bacteroides) e parasitas (Paragonimus).

Sintomas

Os sintomas, bem como sua intensidade, dependem da gravidade do empiema. Em geral, os pacientes admitidos com empiema se queixam de astenia, calafrios, perda de peso, dispneia, dor no peito, febre, mal-estar geral e tosse. A dor no peito vem. Agravada por respirações profundas e tosse.
Na esmagadora maioria dos empiemas diagnosticados, foi observada uma tendência constante da doença, distinguível em três fases:

1. Fase exsudativa do empiema (empiema agudo). Esta fase dura cerca de duas semanas e é caracterizada por uma inflamação exsudativa com má síntese de fibrina. O líquido pleural é pouco denso e com poucas células. Apenas um tratamento antibiótico imediato. E específico, realizado nesta fase, pode garantir uma completa retornou ad integrum.
2. Fase purulenta de fibrina do empiema (empiema de Frank): após os primeiros 14 dias do aparecimento do empiema, inicia-se a segunda fase, na qual é produzida uma enorme quantidade de granulócitos polimorfonucleares, bactérias e material necrótico, associada a uma deposição conspícua de fibrina . A co-presença dessas substâncias favorece a cronicidade do empiema, fase esta que se inicia na terceira semana do início da doença e termina após 14 dias.
3. Fase de organização (empiema crônico): constitui a última etapa, na qual a pleura visceral se fixa à parietal, formando uma espécie de concha resistente ou concha que envolve o pulmão, limitando sua mecânica.

Devido a uma reação inflamatória e fibrosa, a pleura que delimita o empiema torna-se espessa excessivamente e torna-se inelástica: ao fazê-lo, nega-se ao pulmão a possibilidade de se expandir novamente.

Complicações

Para minimizar o risco de complicações, a antibioticoterapia deve começar desde os primeiros sintomas, portanto, durante a fase exsudativa do empiema. Um atraso na terapia pode favorecer o aparecimento de complicações:

• propagação de infecção
• fístulas bronco-pleurais: o material purulento que não é evacuado por cirurgia pode drenar espontaneamente para o lado brônquico, resultando no aparecimento de expectoração purulenta com odor fétido
• Fibrotórax: quadro clínico caracterizado pela redução da amplitude, expansibilidade e elasticidade parietal do hemitórax, resultando em dano funcional com grave déficit ventilatório restritivo.
• sepse: Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) alarmante e exagerada, sustentada pelo corpo após um insulto bacteriano
• empiema necessitatis: condição clínica em que o pus se acumula na região subcutânea e fistuliza fora do tórax. Esta forma de empiema é uma complicação típica de Mycobacterium tuberculosis.

Diagnóstico

O diagnóstico de empiema pleural é verificado quando a quantidade de leucócitos no líquido pleural é superior a pelo menos 15.000 unidades por mm3 e é detectada a presença de microrganismos in situ.
As técnicas de diagnóstico de rotina incluem:

• Raio-x do tórax
• Tomografia computadorizada de tórax
• Exame de cultura após toracocentese

Pelos resultados diagnósticos, o líquido pleural purulento possui características bioquímicas peculiares, demonstradas na tabela.

Parâmetro

Valor indicativo

pH

< 7,20

LDH pleural

> 200 U / dl

LDH pleural / LDH sérico

> 0,6

Glicose

<40-60 mg / dl

Leucocitose

15.000-30.000 leucócitos polimorfonucleares (PMN) / mm3

Proteína do líquido pleural

> 3g / dl

Tratamento

O principal objetivo do tratamento para o empiema é duplo. Por um lado, é necessário remover a bactéria ou em qualquer caso o patógeno com um tratamento farmacológico adequado (antibiótico), por outro lado é imprescindível evacuar constantemente o material purulento que se acumula na cavidade pleural.
Enquanto se aguarda o resultado do antibiograma, recomenda-se o início do tratamento com a administração de antibióticos aminoglicosídeos, como gentamicina e tobramicina, associados a uma penicilina de amplo espectro.
A terapia do empiema depende do estágio evolutivo em que a afecção é diagnosticada.
Se na fase inicial a toracocentese e a antibioticoterapia são suficientes para a recuperação completa do paciente, nas fases subsequentes do empiema a terapia é mais complexa, já a partir da terceira semana do início dos sintomas (fase II) o médico deve ser submetido o paciente à drenagem fechada, claramente sempre associando o tratamento com antibióticos. O estágio III, o mais perigoso, requer a decorticação pleural, que consiste na remoção da pleura visceral.
O prognóstico depende de quando o tratamento com antibióticos é iniciado e o líquido purulento removido. Antes da entrada dos antibióticos na terapia, a mortalidade relacionada ao empiema era significativamente maior.