Classificação de melanoma

Classificação morfológica

Leva em consideração o fato de que, apesar de ser uma doença única, desenvolve-se em momentos distintos, passando por vários estágios de evolução nos quais apresenta aspectos clínicos e histológicos diversos. Com base na morfologia da lesão, podemos distinguir um melanoma plano (não palpável e palpável) e um em forma de cúpula.

Melanoma plano

Apresenta dois aspectos clínicos que geralmente se sucedem, a saber: melanoma plano não palpável e melanoma plano palpável. Aparece como uma lesão de formato irregular, geralmente maior que 6 milímetros, que parece ter crescido em um sentido centrífugo, ou o chamado crescimento "horizontal". É a variante mais frequente (80% dos casos) e pode surgir em qualquer local da pele, mas também na mucosa. O plano não palpável é muito pequeno se localizado no tronco ou nos membros (plano macular), mas pode ser muito maior se localizado na face, nas regiões palpar e plantar (solas das mãos e pés) e na região membranas mucosas (plano no remendo). Estando nesta fase dotada de uma agressividade modesta, sua retirada cirúrgica, realizada de forma adequada, leva à cura em quase todos os casos. As características ABCDE podem estar todas presentes ou presentes apenas em parte. Em particular, o critério de "tamanho" (D) pode estar faltando; mesmo que por vezes não muito evidentes, surgem a assimetria, os contornos irregulares e a cor castanha escura ou enegrecida, por vezes de distribuição irregular. São numerosas as lesões pigmentadas (coloridas) que podem apresentar características morfológicas semelhantes às não palpáveis melanoma plano; no entanto, a cor mais intensa do melanoma do que a dos outros nevos presentes no mesmo sujeito, a idade de início, geralmente mais avançada do que a dos nevos comuns e a velocidade de crescimento com duplicação de tamanho em 6 a 8 meses de uma lesão recente.

O plano palpável aparece ligeiramente elevado no plano cutâneo e, portanto, "palpável". Suas dimensões podem ser menores que um centímetro de diâmetro (melanoma papular plano) ou até vários centímetros (melanoma em placa plana). As características ABCDE descritas para a forma não palpável estão presentes, a saber: forma decididamente assimétrica com aspectos bizarros, bordas com padrão irregular e recortado com aspectos de "mapa geográfico", cor marrom escuro ou enegrecido com áreas rosa, vermelhas ou acinzentadas desigualmente distribuído (policromatismo), superfície com padrão cutâneo acentuado ou desaparecido, por vezes com áreas de erosão recobertas por escamas ou crostas. Nesta fase começamos a ver o fenômeno de regressão espontânea devido a um ataque do sistema imunológico do sujeito contra as células neoplásicas, e destacado pelo aparecimento, no contexto do tumor, de áreas de cor branco-acinzentada ou por a cor da pele normal. Às vezes a regressão pode ser total, mas em todo caso é um índice de mau prognóstico, pois nesses casos, muitas vezes, as metástases já estão presentes nos linfonodos regionais ou em outros órgãos e parênquima.

Melanoma em forma de cúpula

É menos frequente (cerca de 18% dos casos), aparece na pele sã e pode estar localizada em qualquer lugar (ubíqua). Tende a crescer principalmente em altura (crescimento vertical). Apresenta-se como uma pápula (lesão detectada pelo aumento da espessura da epiderme, derme ou ambas) ou como um nódulo (infiltrado tumoral na derme médio-profunda), de formato regular, hemisférico, com superfície lisa, de aspecto marrom-enegrecido ou cor preta, azulada, carnuda, freqüentemente erodida e sangrenta e coberta com escamas e crostas. Os limites da pele saudável circundante são sempre claros. A fórmula ABCDE, nesta forma, é de pouca utilidade. O pigmento pode ser distribuído de forma desigual até estar completamente ausente (melanoma acrômico). Nesse caso, ao exame clínico cuidadoso, às vezes pode ser identificada uma tonalidade enegrecida (vazamento de pigmento) de grande importância diagnóstica na base da lesão.

Melanoma de cúpula plana : o aparecimento de uma pápula ou nódulo no contexto de um melanoma plano palpável ou não palpável é um evento muito frequente que ocorre muitas vezes mesmo anos após o aparecimento da lesão primária, portanto representa a evolução da neoplasia e mais precisamente a transição do crescimento horizontal para o vertical.

Todas as variantes clínicas podem ser circundadas por satélites: são pequenos nódulos tumorais marrom-escuros ou incolores dispostos ao redor da lesão principal. Metástases locais com propagação linfática são consideradas.

Associação nevo melanocítico-melanoma

O melanoma pode surgir em um nevo melanocítico adquirido (que ocorre após o nascimento) ou congênito (já presente no nascimento). A frequência desta associação é estimada em cerca de 20-50% dos casos.

Os possíveis sinais de alerta de associação de nevo com melanoma são:

modificação de cor;
aparecimento súbito de uma lesão detectada (pápula ou nódulo) no contexto ou periferia do nevo;
aumento rápido em tamanho e espessura;
erosão ou sangramento com subsequente formação de crostas;
sinais de inflamação (calor, inchaço, vermelhidão, dor);
aparecimento de sintomas subjetivos, como coceira ou pontadas.

Variantes clínicas em relação ao local

Em pessoas idosas, o melanoma se desenvolve com bastante frequência na face, de forma plana, e evolui muito lentamente, estendendo-se por muito tempo apenas superficialmente até assumir dimensões consideráveis ao longo de muitos anos (manchas ou placas de cor marrom irregular com aparência irregular Essa forma de apresentação ainda é chamada de lentigo maligno, e só mais tarde essa forma de melanoma pode se tornar invasiva quando assume a aparência clínica de melanoma cupoliforme plano.
Nas membranas mucosas, como vagina, ânus, boca e cavidade oral, vias aéreas superiores, esôfago e conjuntiva, o melanoma geralmente se desenvolve como uma lesão única em forma de cúpula, frequentemente de cor enegrecida, com erosões frequentes desde os estágios iniciais.
Na área subungueal (abaixo da unha), a neoplasia pode inicialmente ser confundida com um hematoma (extravasamento de sangue) devido ao trauma. Nesse caso, a evolução da lesão deve ser acompanhada com cautela: um extravasamento de sangue, ainda que lentamente, é eliminado com o crescimento da unha porque se move em direção à ponta da mesma, enquanto um melanoma tende a crescer lentamente e não cresce em direção à ponta da unha, mas pode permanecer localizado no lugar ou crescer para trás, dando um aspecto preto e todo pigmentado na cutícula da unha, que no caso do hematoma fica rosado.

Evolução natural

Um melanoma deixado em sua evolução natural tende a crescer irregularmente, a ulcerar, às vezes a regredir espontaneamente e, principalmente, a metastatizar.
O crescimento irregular é uma característica de todos os tecidos afetados por tumor. O mesmo se aplica à ulceração, ligada a um desequilíbrio entre a massa neoplásica e sua vascularização, resultando em falta de suprimento sanguíneo e nutrição das células.A regressão pode ser parcial ou total e, quando este último evento ocorre, a neoplasia costuma ter já metastizado. Eles podem se espalhar pela via linfática (através dos vasos linfáticos) ou pela via sanguínea (através do sangue) e podem ser divididos em:

Metástase satélites, dentro de 5 centímetros da lesão primária. Eles são geralmente visíveis como pápulas pigmentadas;
Metástase em trânsito, entre a lesão primária e o primeiro linfonodo que drena esse local da pele. Eles aparecem como nódulos bastante duros, às vezes visíveis e palpáveis;
Metástase regional, na estação de drenagem de linfonodos. Destacam-se pelo aumento dos gânglios linfáticos que por vezes até se tornam visíveis e que, à palpação, são duros, indolores e móveis;
Metástase à distância, nos demais órgãos, sobretudo, em ordem decrescente de freqüência, pele e subcutâneo, linfonodos, pulmões, fígado, cérebro e ossos.

Estadiamento de acordo com o AJCC (American Joint Committee on Cancer)

Estágio 0: melanoma in situ;
Estádio I: melanoma menor ou igual a 1 milímetro com ou sem ulceração ou melanoma entre 1 e 2 mm de diâmetro sem ulceração;
Estágio II: diâmetro entre 1 e 2 mm com ulceração ou maior que 2 mm com ou sem ulceração, mas sem envolvimento dos linfonodos;
Estágio III: qualquer espessura tumoral com envolvimento de linfonodos regionais e / ou metástases em trânsito;
Estágio IV: metástase à distância.